Uma mulher de 62 anos sem fatores de risco cardiovasculares foi encaminhada ao departamento de emergência com dor no peito. A paciente relatou episódios semanais de angina de esforço nos últimos 6 meses, o que a levou a moderar sua atividade física. No momento do internamento, a paciente estava afebril com frequência cardíaca de 62 b.p.m. e pressão arterial de 130/65 mmHg. O exame físico do coração, pulmão e abdômen não revelou anormalidades. Os exames bioquímicos (contagem de hemácias, testes de função hepática, marcadores plasmáticos de coagulação e contagem de células sanguíneas) estavam dentro da normalidade, assim como os níveis de proteína C reativa. Um eletrocardiograma (ECG) e radiografia de tórax foram realizados no departamento de emergência, e biomarcadores de necrose miocárdica foram medidos, sem que fosse observada anormalidade. A paciente foi eventualmente dispensada com um diagnóstico de angina estável. Acetilsalicílico 100 mg e beta-bloqueador 2,5 mg foram adicionados ao seu tratamento crônico e um teste de esforço em esteira foi solicitado. Dias depois, a paciente retornou ao departamento de emergência com angina de esforço mínima. Mais uma vez, o exame físico, ECG, radiografia de tórax, biomarcadores e ecocardiografia bidimensional não revelaram características anormais. Um teste de esforço em esteira (ETT), no qual o protocolo de Bruce foi empregado, revelou uma resposta clínica e elétrica anormal no primeiro estágio; ou seja, uma depressão de 2 mm no segmento ST pré-cordial e inferior e uma elevação de 1 mm no segmento ST aVR. Neste ponto, a paciente foi internada com um diagnóstico de angina instável de alto risco e passou por uma angiografia coronária através do acesso radial esquerdo dentro das 48 horas seguintes. A angiografia coronária revelou uma cavidade (um aneurisma) comprimindo o segmento proximal da LAD e que parecia se conectar com o SVC (vídeo online Slide 9). O meio de contraste entrou e saiu da cavidade rapidamente. O segmento proximal da artéria circunflexa (Cx) foi dilatado, mas a artéria coronária direita não apresentou anormalidades. Um diagnóstico final foi possível através de uma angiografia por tomografia computadorizada (CTA), que revelou uma grande fístula arteriovenosa que ligava a Cx com a SVC. O orifício proximal da CAF foi localizado a três centímetros da origem da Cx. A porção proximal da CAF foi severamente dilatada, formando um aneurisma gigante de 70 × 60 mm que causou um efeito de massa significativo, deslocando e comprimindo a LAD (). Após discussão do caso com a equipa local de cardiologia, foi tomada a decisão de selar a fístula, fechando os pontos de entrada e saída, de modo a prevenir uma possível rutura. Existem dois mecanismos possíveis de isquemia (e, por associação, angina) neste caso: compressão da LAD (o mais provável neste caso) e desvio do fluxo sanguíneo para longe da Cx (fenómeno de roubo coronário). O paciente foi transferido para as instalações cirúrgicas correspondentes para a intervenção. Cinco dias depois, o paciente foi submetido a cirurgia. O orifício de saída do CAF foi encontrado no lado posterolateral direito da SVC. O CAF foi ligado na porção média distal, no espaço anatômico entre a raiz aórtica e a SVC. O aneurisma sacular localizado na porção proximal do trato fistuloso foi seccionado e drenado. Tanto o orifício de entrada, que se conectava diretamente com o Cx, quanto o orifício de saída, que se comunicava com o trato fistuloso distal e drenava para a SVC, foram localizados e suturados (). Finalmente, foram realizadas pontes de safena tanto para a LAD quanto para o Cx. O período pós-operatório foi sem intercorrências. A CTA de controlo mostrou uma exclusão total da fistula do fluxo sanguíneo e uma redução significativa do volume do aneurisma. O segmento proximal de Cx foi visto a ser trombosado (). Os sintomas da paciente melhoraram significativamente, ao ponto de ela ser assintomática no momento da alta. Desde então, ela permaneceu clinicamente estável.