Um homem de 78 anos visitou o hospital dos autores a queixar-se de aperto no peito, tosse, expectoração, dor nas costas e edema dos membros inferiores durante 2 meses; foi-lhe mais tarde diagnosticado cancro do pulmão de células escamosas em fase IVB (cT4N3M1) com metástases cerebrais (). Tinha tido hipertensão durante 30 anos, diabetes durante mais de 20 anos, doença coronária durante 2 anos e cancro do cólon tratado por cirurgia há 6 anos; a hipertensão e a diabetes estavam bem controladas por medicação e não se verificaram complicações infecciosas repetidas. Era um ex-fumador com 30 maços por ano. A pontuação da proporção de células tumorais (TPS) para a coloração PD-L1 foi de 40%. O paciente recebeu um ciclo de pembrolizumab (200 mg, dia 1) e paclitaxel ligado à albumina (nab-paclitaxel, 100 mg/m2, dias 1 e 8), seguido por radiação cibernética de tumor cerebral (30 Gy/2F). Ele foi hospitalizado no departamento de cardiologia após o primeiro ciclo de tratamento devido a falta de ar e edema dos membros inferiores e foi diagnosticado com insuficiência cardíaca (grau 2). O eletrocardiograma (ECG) e a ecocardiografia foram aplicados; o ECG mostrou ritmo sinusal com alterações STT semelhantes às anteriores à quimioterapia imuno-terapêutica, e a ecocardiografia sugeriu aumento do átrio esquerdo, disfunção sistólica ventricular esquerda e sem diminuição da fração de ejeção ventricular esquerda (LVEF 52%). A avaliação sérica do paciente durante este período mostrou que o principal fator anormal foi NT-ProBNP (3.840 pg/ml e oito vezes superior), mas o TNI foi apenas ligeiramente elevado (63,6 ng/L), CK-MB foi 2 ng/ml (dentro do intervalo normal) e LDH foi 383 U/L (levemente elevado). Os fatores diminuíram rapidamente e os sintomas foram aliviados após o tratamento médico. Considerando a intolerabilidade da quimioterapia imuno-terapêutica do paciente, a potencial cardiotoxicidade do nab-paclitaxel e a situação do paciente, a quimioterapia intravenosa foi interrompida e mudou para cápsulas de cloridrato de alotini (12 mg dias 1 a 14) em combinação com pembrolizumab (200 mg). Quarenta e quatro dias após a primeira administração e dois ciclos de terapia de pembrolizumab, neutropenia grau 4 categorizada por Critérios Comuns de Terminologia para Eventos Adversos (CTCAE 5.0) foi detetada (). Uma contagem completa de sangue mostrou o seguinte: glóbulos brancos: 500/μl, neutrófilos: 0/μl, Hb: 10.7g/dl, e plaquetas: 19.7 × 104/μl (). O tumor progrediu após o tratamento com pembrolizumab por avaliação de imagem (). Ele foi hospitalizado e tratado com injeção contínua de fator estimulante de granulócitos humanos recombinante (rhG-CSF, 300 mg, bid) durante 11 dias; no entanto, a neutropenia continuou a deteriorar-se, e o cronograma para a contagem absoluta de neutrófilos (ANC) com administração de pembrolizumab é mostrado em. Após 11 dias de tratamento contunhado com rhG-CSF sem qualquer melhoria, foi realizada aspiração da medula óssea. Cinquenta e oito dias após a primeira administração de pembrolizumab e após 11 dias de tratamento com rhG-CSF, uma contagem completa de sangue mostrou o seguinte: glóbulos brancos: 460/μl, neutrófilos: 0/μl, Hb: 9.9 g/dl, e plaquetas: 310 × 103/μl (). Ele também tinha hipoproteinemia (ALB 24.9 g/ml), a função hepática era normal [aspartato aminotransferase (AST): 36 U/L, alanina aminotransferase (ALT): 28 U/L, e fosfatase alcalina (ALP): 64 U/L, lactato desidrogenase (LDH, 127 U/L) e procalcitonina (PCT, 0.35) níveis eram normais. A função renal era ligeiramente anormal com uma creatinina de 149.9 μmol/L e uma taxa de filtração glomerular de 37.9 ml/min. Os parâmetros do sistema de coagulação eram normais, mas após o estado de neutropenia contínua, a cultura de expectorado foi positiva para Staphylococcus haemolyticus, e o teste de GM fúngico foi positivo. Não havia evidência de infecção por HAV, HBV, HCV, HEV, HSV, CMV, EBV, ou HPV. Os sinais vitais do paciente eram normais sem febre. O exame físico mostrou edema dos membros inferiores. O paciente continuou a usar medicamentos anti-hipertensão, anti-diabetes, e anti-hiperlipidemia (levamlodipina, sacubitril valsartan sódio comprimidos, dapagliflozina, aspirina, clopidogrel, e atorvastatina) juntamente com o tratamento anti-cancro. O esfregaço da medula óssea mostrou que os neutrófilos são raros, e a biópsia mostrou que os megacariócitos podem ser facilmente vistos e que não havia evidência de mielodisplasia. A infiltração de tumor maligno na medula óssea não estava presente (,). A detecção de doença autoimune mostrou que o anticorpo antinuclear (ANA) foi positivo com um título de 1:100; outros itens foram normais. Após 14 dias de tratamento com G-CSF, o neutrófilo do paciente não apresentou melhora, e a metástase mieloide foi excluída através de um esfregaço da medula óssea; o paciente foi considerado para neutropenia relacionada com ICI. No 59º dia após a primeira administração de pembrolizumab, ele foi tratado com metilprednisolona sódica intravenosa (MPS; 80 mg/dia durante 5 dias) que mostrou um efeito muito lento. Então, a dose foi mudada para 200 mg/dia durante 3 dias e 100 mg/dia durante 3 dias, seguido por prednisolona oral (PSL; 50 mg/dia, cortada pela metade a cada 3 dias). Ao mesmo tempo, rhG-CSF, antibiótico e medicamentos antifúngicos foram tratados. Após 69 dias da primeira administração de pembrolizumab, a contagem de neutrófilos voltou ao normal (glóbulos brancos: 7.680/μl, neutrófilos: 6.940/μl, Hb:10.7 g/dl, e plaquetas: 13×104/μl). No entanto, ele desenvolveu um infarto cerebral grave, que progrediu rapidamente, e foi, portanto, encaminhado para o departamento de neurologia e morreu por problemas neurológicos.