Uma mulher de 71 anos apresentou uma perda de peso de 8 kg ao longo de vários meses, perda de apetite e edema nas pernas durante várias semanas. Uma tomografia computadorizada (TC) avançada revelou uma massa renal direita de 94 mm com um trombo tumoral volumoso dentro da IVC na junção da IVC e do átrio direito, um trombo com um diâmetro máximo de 37 mm, alguns nódulos pulmonares e adenopatia para-aórtica. Uma ecocardiografia transtorácica não revelou nenhum tumor dentro do átrio direito. Uma tomografia óssea não revelou metástases. Uma biópsia de núcleo da massa renal mostrou um tecido necrótico com uma região de CCRR claro (CCRRC). A análise imuno-histoquímica revelou que PD-L1 não foi expressa nas células tumorais. A paciente não foi adequada para cirurgia radical porque o seu estado de desempenho Karnofsky (KPS) foi de 40. A imunoterapia sistémica foi administrada para CCRM metastático com base na classificação de risco pobre do Consórcio de Base de Dados de CCRM Metastático Internacional (IMDC) incluindo KPS < 80%, diagnóstico para intervalo de tratamento < 1 ano, anemia e hipercalcemia. Após 2 ciclos de terapia com nivolumab e ipilimumab, a tomografia revelou que o tumor primário estava estável com 94 mm de diâmetro e os nódulos pulmonares eram indetectáveis exceto um no lobo inferior direito, mas o trombo tumoral estava estendido dentro do átrio direito. A terapia com nivolumab e ipilimumab foi mudada para pazopanib em monoterapia devido à progressão da doença. Ela teve uma melhoria acentuada no estado de desempenho Karnofsky para 70 e resolução do edema nas pernas e perda de apetite. A tomografia computadorizada de acompanhamento, 4 meses após o tratamento, revelou que a massa renal diminuiu para 84 mm de diâmetro e todos os nódulos pulmonares foram indetectáveis. O trombo do tumor no átrio direito também foi indetectável, mas a ponta do trombo permaneceu no nível 3. O diâmetro da veia cava inferior no ostium da veia renal foi de 15,6 mm. Não foi observada a oclusão completa da veia cava inferior. Ela foi submetida a nefrectomia direita e trombectomia da veia cava inferior após 2 ciclos de terapia com nivolumab e ipilimumab e terapia com pazopanib por 5 meses. O método cirúrgico é descrito abaixo. Um cirurgião cardíaco segurou a veia braquial superior direita e a veia femoral direita para preparar a circulação extracorpórea. Foi feita uma incisão média no xipóide, além de uma incisão em forma de V. O rim direito e a veia cava superior foram expostos. A área ao redor do rim e da veia cava superior teve fortes aderências. A artéria renal direita foi ligada na aorta-cava. Um trombo tumoral foi confirmado entre a bifurcação da veia ilíaca comum e o diafragma por imagem ecóica, mas não foi observado trombo tumoral no átrio direito. Um cirurgião hepático segurou a tríade hepática. Além disso, foi feita uma incisão no epicárdio e a veia cava superior foi segurada acima do diafragma. Como não foi observado qualquer alteração na pressão arterial quando a veia cava superior foi comprimida acima do diafragma, foi tomada a decisão de realizar a nefrectomia sem usar a circulação extracorpórea. A tríade hepática foi comprimida usando um Pringle, e a veia cava superior (acima do diafragma e na bifurcação da veia ilíaca comum) foi comprimida. A parede vascular foi incisada na bifurcação da veia renal e da veia cava superior para assegurar o trombo tumoral. O trombo tumoral foi removido manualmente da parede da veia cava superior. No entanto, foram reveladas aderências densas entre o trombo tumoral e a parede da veia cava superior. A veia cava superior foi ressecável abaixo da veia hepática até a bifurcação da veia cava superior. Infelizmente, a ponta do trombo não pôde ser removida. Como a ponta do trombo era um tecido necrótico macroscopicamente firme, não foi realizada excisão adicional. O tempo de operação foi de 9 h, e o volume de sangramento foi de 3000 ml. Não ocorreram complicações cirúrgicas. A tomografia computadorizada e um ecocardiograma transtorácico 1 semana após a cirurgia não revelaram achados metastáticos e apenas a massa dentro da veia cava superior perto do átrio direito. O tratamento para RCC após a cirurgia não foi realizado porque diagnosticamos a massa como não tendo células viáveis por achados patológicos. 1 ano após a cirurgia, a massa não mudou e não foram observadas lesões metastáticas. Finalmente, o diagnóstico patológico foi ccRCC (7,5 cm, International Society of Urologic Pathologists [ISUP] Grau 3). Os achados macroscópicos mostraram uma cor castanho-amarelada clara na área da margem e uma necrose extensa nas áreas vermelha e amarela internas. Histologicamente, foram observadas células tumorais com citoplasma claro e núcleos redondos na margem da lesão. A proporção de tumor residual no tumor primário foi de 10-20%. O tecido do trombo tumoral foi necrótico e substituído por uma população de macrófagos fagocíticos de hemosiderina. Não foram observadas células viáveis. Não foi encontrado tumor na parede da IVC. A análise imuno-histoquímica revelou que o PD-L1 foi expresso em linfócitos e macrófagos que se infiltraram no tumor, mas não nas próprias células tumorais.