Um paciente caucasiano de 57 anos recebeu um transplante de fígado em 1998 para cirrose alcoólica e carcinoma hepatocelular. Em 2006, foi diagnosticado um linfoma difuso de células B (doença linfoproliferativa pós-transplante) e foi tratado com sucesso com quimioterapia. O histórico médico anterior do paciente também incluiu doença psiquiátrica e epilepsia pós-traumática. O seu tratamento imunossupressivo de manutenção consistiu em tacrolimus (níveis mínimos 5-6 μg/l) e prednisona 5 mg qd. Desde 2014, exames de rotina revelaram uma ligeira elevação intermitente das transaminases, atribuída a um suspeito consumo de álcool. Em agosto de 2016, o paciente apresentou ascites e evidências laboratoriais de disfunção do enxerto (INR 1.3, albumina 34 g/l, bilirrubina total 47 μmol/l, creatinina 99 μmol/l), sem quaisquer sinais de encefalopatia. O estágio Child-Pugh e a pontuação MELD foram B9 e 14, respetivamente. As transaminases estavam moderadamente elevadas (ALT 63 U/l, AST 110 U/l) e associadas a algum grau de colestase (fosfatase alcalina 240 U/l, γ-GT 502 U/l). A hepatite B e a hepatite C, bem como as infeções por citomegalovírus foram excluídas por PCR. Não houve um aumento significativo no ADN do vírus Epstein-Barr, que permaneceu no intervalo habitual para o paciente (24,000 cp/ml). A serologia para ambos os anticorpos anti-HEV IgM e IgG foi positiva, assim como a PCR para RNA HEV no plasma (7.0 log10 IU/ml). As análises de sequência revelaram uma infeção com HEV de coelho (genótipo 3ra) []. Foi possível encontrar RNA HEV positivo de forma retrospectiva numa amostra de soro armazenada de 2014, confirmando o diagnóstico de cirrose de enxerto descompensada devido a hepatite E crónica. Tacrolimus foi reduzido para níveis mínimos de cerca de 2 μg/l, juntamente com prednisona 5 mg qd. No entanto, como o RNA do HEV não diminuiu, o RBV foi introduzido em setembro de 2016, com níveis mínimos entre 1129 e 3700 ng/ml. Sob este tratamento, os testes de função hepática normalizaram-se e houve uma resolução completa da ascite. O RNA do HEV caiu mas atingiu um patamar de 3 log10 IU/ml após 12-16 semanas de terapia com RBV e após o tratamento com RBV (Julho de 2018) revelou, como esperado para o HEV de coelho (genótipo 3ra), uma lisina preexistente na posição do aminoácido 1634, que persistiu durante todo o período de observação. É interessante notar que, entre outras alterações de aminoácidos observadas, a seleção de uma asparagina em vez de uma lisina foi observada na posição 1383 (K1382 N). Tanto a lisina preexistente na posição 1634 como a asparagina selecionada na posição 1383 foram previamente identificadas em pacientes com falha de RBV (revisado na referência []) Para concluir, o SOF pareceu exercer algum efeito antiviral durante a terapia de combinação, resultando na negativação do RNA do HEV no plasma. No entanto, a depuração viral sustentada não pôde ser alcançada.