Um paciente do sexo masculino de 69 anos, apresentou-se em meados de setembro de 2018, com dor articular oligoarticular que progrediu ao longo de um período de 3 semanas e afetou o joelho direito, bem como o cotovelo direito e o ombro direito. Os sintomas foram associados a rigidez matinal com duração de 30 minutos, bem como dor noturna. Não houve histórico de trauma, infecção do trato respiratório superior ou viagens recentes ao estrangeiro. Não houve prática de comportamento sexual de risco, e não se recorda de qualquer picada de carraça ou encontros com animais. O seu histórico médico é relevante para a psoríase cutânea, diabetes mellitus tipo 2, e linfoma não-Hodgkin em remissão desde 2012, após um auto-enxerto de células estaminais hematopoiéticas. Ao ser apresentado, o paciente não tinha febre. O joelho direito apresentava um flexum espontâneo com efusão, que se tornou evidente com um sinal positivo de Flot e Glaçon. A mobilidade do ombro esquerdo e direito era limitada. Um Port-a-cath pré-pectoral esquerdo não apresentava sinais de vermelhidão ou inchaço. O resto do exame físico no departamento de emergência não foi relevante. O exame biológico inicial mostrou níveis elevados de CRP de 299 mg/dL, com leucocitose leve. A química sérica e o painel de coagulação foram normais. Também foram colhidas culturas de sangue na admissão, apesar de não haver sinais de hiperpirexia. Foi realizado um drenagem artroscópica do joelho direito, com base numa suspeita de gonartrite séptica. A análise bioquímica do fluido sinovial revelou 50.000 elementos com 64% de neutrófilos, sem cristais. O paciente foi então iniciado num regime antimicrobiano empírico constituído por amoxicilina-clavulanato. As culturas do fluido articular e do sangue permaneceram estéreis após 14 dias. Ao longo dos dias seguintes, a condição da paciente deteriorou-se, com febre e múltiplos inchaços nas articulações, que envolviam as articulações metacarpofalangeais de ambas as mãos, as articulações interfalangeais proximais dos dedos, bem como o cotovelo direito. O exame físico mostrou sinais de insuficiência cardíaca do lado direito, com um novo murmúrio proto-sistólico de intensidade 3/6, que foi mais proeminente no segundo espaço intercostal pré-tibial direito. Edema bilateral de pitting estava presente nas regiões pré-tibial. O exame das extremidades não revelou sinais de embolização distal ou nódulos subcutâneos. O exame neurológico foi normal. Os estudos biológicos na semana 2 mostraram agravamento dos biomarcadores inflamatórios com um nível de CRP de 340 mg/dL, uma taxa de sedimentação de eritrócitos de 90 mm/h, bem como anemia normocítica hipocrómica e trombocitose. O resto do painel mostrou hiperferritinemia, um factor reumatóide positivo, bem como enzimas hepáticas elevadas. Os anticorpos anti-CCP foram negativos. A ultrassom das pequenas articulações revelou vários graus de sinovite nos tarsos, nos pulsos e nos cotovelos. A vegetação móvel de 16 × 9 mm da folha posterior da válvula mitral, que se projetava para o ventrículo esquerdo sem sinais de insuficiência ventricular esquerda, abscesso septal ou regurgitação da válvula mitral, foi visualizada por meio de ecocardiografia transtorácica após a introdução de uma terapia antimicrobiana específica. O regime antimicrobiano completo foi administrado por um total de 6 semanas. Uma ecocardiografia transtorácica de acompanhamento após 14 dias de antibióticos mostrou uma regressão quase completa da vegetação. A embolização a distância, dada a rápida regressão da vegetação, foi excluída por meio de ressonância magnética cerebral e um PET-CT. A imagem PET-CT revelou um foco hipermetabólico na válvula mitral, confirmando a nossa hipótese diagnóstica inicial de endocardite infecciosa (Fig.