Um homem sundanês de 86 anos de idade, anteriormente saudável, sem comorbidades, foi admitido na enfermaria geral do nosso hospital com dor excruciante no quadril direito e no joelho após uma queda anterior. O nosso paciente pesava 65 kg e tinha 165 cm de altura. Na admissão, ele estava totalmente alerta, e os resultados das suas investigações radiológicas foram normais. Foram administrados analgésicos intravenosos e bloqueios nervosos, e o paciente permaneceu hospitalizado durante 12 dias de cuidados de enfermagem. No 12º dia, desenvolveu-se induração e vermelhidão no local do cateter intravenoso, que rapidamente progrediu para formação de tecido necrótico e pustular em 12 horas com os seguintes parâmetros hemodinâmicos: pressão arterial 107/46 mmHg, pressão arterial média (PAM) 66 mmHg, frequência cardíaca 88 batimentos por minuto (bpm), frequência respiratória 21 respirações por minuto, e saturação de oxigénio 100% através de uma cânula nasal de 5 L. Ele permaneceu afebril. Um exame completo de sangue revelou hemoglobina (Hgb) 1.94 g/dl (intervalo de referência 11.70–15.50 g/dl), hematócrito (Hct) 32.35% (intervalo de referência 35.00–47.00%), contagem de glóbulos brancos (WBC) 20,550/mm3 (intervalo de referência 3600–11,000/mm3), plaquetas (Plt) 137,700/μl (intervalo de referência 150,000–440,000/μl), proteína C-reativa 199.90 mg/L (intervalo de referência 0.00–3.00 mg/L), e procalcitonina (PCT) 37.00 ng/ml (intervalo de referência <0.5 ng/ml). Outros níveis registados foram alanina aminotransferase 13 U/L (intervalo de referência 0–55 U/L), aspartato transaminase 12 U/L (intervalo de referência 5–34 U/L), ureia 126.0 mg/dl (intervalo de referência <50 mg/dl), creatinina 2.42 mg/dl (intervalo de referência 0.5–1.1 mg/dl), Na+ 131 mEq/L (intervalo de referência 135–145 mEq/L), K+ 6.2 mEq/L (intervalo de referência 3.5–5 mEq/L), Cl− 101 mEq/L (intervalo de referência 96–110 mEq/L), e glicemia aleatória 114 mg/dl. Foi feito um diagnóstico de fascite necrotizante com sepsia, lesão renal aguda de estádio 2 e hipercalemia. Foi administrado um grama de cefoperazona intravenosa duas vezes ao dia e 400 mg de moxifloxacina uma vez ao dia. A hipercalemia do paciente foi tratada com 25 U de insulina e 100 ml de solução de dextrose a 40% durante 2 horas. Foi inserido um tubo nasogástrico e o estômago do paciente foi descomprimido. Foi inserido um cateter venoso central e foram tomadas culturas de sangue, urina e expectoração. No entanto, o estado do paciente piorou. Ele ficou inconsciente com uma taxa respiratória de 38 respirações por minuto e uso proeminente de músculos acessórios. A sua saturação de oxigénio era de 88% com uma máscara de não reanimação de 15 L; a sua pressão venosa central (CVP) era de 5 mmHg; a sua pressão arterial era de 90/60 mmHg (MAP 70 mmHg); e tinha uma leitura eletrocardiográfica de fibrilhação auricular com resposta ventricular rápida e uma taxa de batimentos cardíacos de 140-160 bpm. A análise de gases no sangue arterial revelou acidose respiratória com pH 7.029, pressão parcial de dióxido de carbono (pCO2) 77.9 mmHg, pressão parcial de oxigénio (pO2) 94 mmHg, HCO3 − 20.9 mEq/L, excesso de base −10 mEq/L, e lactato sérico 3.3 mmol/L (intervalo de referência <0.6–2.2 mmol/L). A pressão arterial do paciente continuou a cair e atingiu 60/30 mmHg (MAP 40 mmHg), seguida por múltiplos episódios de bradicardia de 140 bpm a 70 bpm apesar da administração de 500 ml de coloide e 100 ml de 20% de albumina. Assim, noradrenalina a 0.5 μg/kg/minuto e dobutamina a 10 μg/kg/minuto foram iniciados. Na HCU, o paciente recebeu um total de fluido de entrada de 4644 ml com produção de urina de 55 ml/h e equilíbrio de fluido de +3540 ml/20 h. O paciente foi prontamente transferido para a unidade de cuidados intensivos (UCI), onde foi entubado e ventilado mecanicamente. Foi colocado em modo de ventilação com pressão expiratória final positiva de 5 cmH2O e uma fração de oxigénio inspirado de 0.5. Nessa altura, a sua pressão arterial desceu para 80/50 mmHg (MAP 60 mmHg), e a sua CVP foi de 16 mmHg. A noradrenalina foi aumentada para 0.8 μg/kg/minuto e dobutamina para 3 μg/kg/minuto, a que ele respondeu. A sua pressão arterial foi mantida a 115/60 mmHg (MAP 78 mmHg); a sua frequência cardíaca foi de 110-120 bpm; e a sua CVP foi de 12 mmHg. Duas horas após a intubação, a análise dos gases sanguíneos revelou pH 7.28, pCO2 39.6 mmHg, pO2 112.5 mmHg, HCO3 − 19.1 mEq/L, excesso de base −6.9 mEq/L, e um nível de lactato diminuindo para 2.27 mmol/L. Um raio-x de tórax revelou infiltrações irregulares nas regiões inferiores do pulmão com uma relação cardiotorácica de 61%, e uma ecocardiografia revelou uma fração de ejeção de 67% sem anormalidades no movimento da parede ventricular. Foi administrada analgesia e sedação contínua com morfina e midazolam, e os sinais vitais do paciente estabilizaram-se. Um novo exame de sangue revelou alterações insignificantes, exceto para a ureia e creatinina, que aumentaram para 159,5 mg/dl e 2,74 mg/dl, respetivamente. Os níveis de PCT do paciente atingiram 97,60 ng/ml, e os antibióticos foram trocados para meropenem 1 g a cada 8 h, moxifloxacin 400 mg uma vez ao dia, e 200 mg de fluconazol duas vezes ao dia. Nessa altura, o nosso paciente recebeu 1000 kcal/500 ml de nutrição parenteral através de tubos de alimentação nasogástrica de bolus intermitente. No segundo dia, os resultados de uma cultura de feridas revelaram o crescimento de Streptococcus pyogenes, e o meropenem foi trocado por 400 mg de teicoplanina diariamente juntamente com moxifloxacina, com base nos resultados de sensibilidade a antibióticos. As culturas do sangue e da urina do paciente não revelaram crescimento, enquanto uma cultura de escarro revelou crescimento de Candida albicans, e um regime de fluconazol foi retomado. A análise de gases no sangue do paciente normalizou-se com pH 7.38, pCO2 40.6 mmHg, pO2 138.8 mmHg, HCO3 − 16.6 mEq/L, excesso de base −3.9 mEq/L, e lactato sérico 1.3 mmol/L. A sua pressão arterial estava estável a 110/50 mmHg (MAP 70 mmHg); a sua frequência cardíaca era de 100-120 bpm com fibrilhação auricular; e a sua CVP era de 12 mmHg. Amiodarona intravenosa a 150 mg durante 10 minutos foi dada, seguida por uma infusão contínua de 150 mg durante 12 h. O desbridamento da ferida e a necrotomia foram realizados no segundo dia. No entanto, 1 h após o desbridamento, a pressão arterial do paciente caiu para 50/30 mmHg (MAP 38) com uma frequência cardíaca de 100 bpm. Foi administrado um bolo de 100 ml de solução salina normal juntamente com noradrenalina a 0.8 μg/kg/minuto e epinefrina a 8 μg/kg/minuto. A infusão de amiodaron foi interrompida. Os sinais vitais do paciente responderam progressivamente e a epinefrina foi lentamente reduzida e depois completamente interrompida após 2 h. Fluidos de manutenção foram administrados a 40 ml/h de solução salina normal com um total diário de fluidos de 3850 ml, diurese de 70 ml/h e um equilíbrio diário de fluidos de +1255 ml. No terceiro dia, o estado mental do paciente melhorou dramaticamente; ele foi capaz de responder a instruções, e os seus sinais vitais permaneceram dentro dos limites normais. O modo e as definições do ventilador permaneceram inalterados, e o paciente estava a provocar respirações ativamente com boa sincronia do ventilador. Um exame completo do sangue revelou Hgb 9.9 g/dl (intervalo de referência 11.70–15.50 g/dl), Hct 24.5% (intervalo de referência 35.00–47.00%), WBC 24,190/mm3 (intervalo de referência 3600–11,000/mm3), e um nível de PCT a diminuir para 83.46 ng/ml. O seu perfil de coagulação revelou Plt 149,000/μl (intervalo de referência 150,000–440,000/μl) com um tempo de protrombina (PT) de 13.60 segundos, razão internacional normalizada (INR) de 1.15, tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT) de 55.40 segundos, e D-dimer de 5.36 ng/ml. A sua ureia diminuiu ligeiramente para 151.7 mg/dl (intervalo de referência <50 mg/dl); a sua creatinina foi de 1.84 mg/dl; e a sua albumina sérica foi de 2.88 mg/dl (intervalo de referência 3.5–5.3 mg/dl). A nutrição enteral foi retomada porque não se observou fluido gástrico residual, e o fluido de manutenção utilizado foi soro normal a 20 ml/h com noradrenalina reduzida a 0.01 μg/kg/minuto. A entrada total diária de fluido foi de 2198 ml com diurese de 91 ml/h e um equilíbrio de fluido de −967 ml. No quarto dia, a infusão de vasopressor foi descontinuada. O paciente permaneceu afebril e responsivo; portanto, o desmame da ventilação mecânica foi iniciado. Seus sinais vitais permaneceram estáveis durante todo o processo de desmame, com pressão arterial de 110/70 mmHg (MAP 83 mmHg), frequência cardíaca de 85-90 bpm, e CVP de 9 mmHg. Seu exame físico revelou sons pulmonares claros confirmados por uma radiografia de tórax clara, e os resultados de sua análise de gases arteriais estavam dentro dos limites normais. O fluido de manutenção usado foi solução salina normal a 40 ml/h com uma entrada total diária de fluido de 2610 ml, diurese de 100 ml/h, e um equilíbrio de fluido de -765 ml. No quinto dia, o paciente foi extubado. Seus sinais vitais permaneceram estáveis 1 h após a extubação, com uma taxa respiratória de 18 respirações por minuto e CVP de 10 mmHg, e sua análise de gases arteriais mostrou pH 7.428, pCO2 26.4 mmHg, pO2 173.1 mmHg, HCO3 − −17.8 mEq/L, e excesso de base −5.1 mEq/L. Um exame de sangue repetido revelou Hgb 10.28 g/dl, Hct 31%, WBC 17,380/mm3, e Plt 114,000/μl. Outras leituras foram PT 14.60 segundos, INR 1.24, aPTT 43.80 segundos, e D-dimer 5.90. O nível de ureia do paciente foi 130.9 mg/dl, e seu nível de creatinina foi 1.24 mg/dl. Seu tubo nasogástrico foi retirado, e ele começou a receber alimentação oral. Solução salina normal foi dada a 20 ml/h com um total diário de fluido de 2562 ml, diurese de 148 ml/h, e um equilíbrio diário de fluido de −1998 ml. Foi-lhe dada uma ordem para completar o seu curso de 10 dias de moxifloxacina intravenosa e o seu curso de 14 dias de teicoplanina intravenosa, e foi dispensado para casa após 10 dias de cuidados na enfermaria geral, sem quaisquer sequelas negativas. Durante a sua estadia, o nosso paciente recebeu metoclopramida, inibidores da bomba de protões e salbutamol nebulizado diariamente e agentes mucolíticos. A aspiração endotraqueal foi realizada conforme necessário através de um dispositivo de sistema fechado. Além disso, a profilaxia da trombose venosa profunda foi realizada utilizando meias de compressão e um dispositivo pneumático intermitente. O local da ferida foi tratado meticulosamente com alterações diárias de curativos e a cicatrização progrediu significativamente. O equilíbrio diário de fluidos foi calculado através da contabilização da entrada de fluidos, uma vez que todos os fluidos administrados através de vias intravenosas ou nasogástricas e produtos de metabolismo, que foram um terço do valor da perda insensível de água (325 ml/dia). A saída de fluido foi contada como fluidos recolhidos da urina, drenagem da ferida, fluidos nasogástricos e perda insensível de água, que foi calculada em 15% do peso corporal em mililitros (975 ml/dia) (Fig.