Um homem de 84 anos foi trazido para o nosso departamento de emergência de ambulância com dor intermitente no abdômen superior e falta de ar por três horas. Ele tinha um histórico de doença coronária de três vasos (primeiro diagnóstico em 2004) com pré-diabetes, hipertensão, hiperlipidemia e histórico de tabagismo ativo. Os sinais vitais estavam dentro da normalidade. A primeira avaliação clínica foi feita rapidamente e sem observações. O primeiro ECG foi visto no monitor no eletrocardiograma II (). A "tira" de ECG mostrou ritmo sinusal a 76 batimentos por minuto com aparente elevação do segmento ST, mas com o deslocamento para cima começando antes do início do complexo QRS. Este padrão foi consistente com o sinal de "capacete com picos". A auscultação pulmonar mostrou sons respiratórios vesiculares bilaterais. O abdome estava mole e não doloroso com peristalse reduzida. O ultrassom de ponto de cuidado focado foi realizado com deslizamento pleural ubíquo excluindo um grande pneumotórax e o exame abdominal excluindo fluido livre e distensão gastrointestinal. Obtivemos em paralelo um ECG de 12 derivações (). O ECG mostrou um ritmo sinusal a 78 batimentos por minuto com bloqueio atrioventricular de primeiro grau, bloqueio do ramo direito e elevação do ST nas derivações inferiores, novamente com o desvio para cima começando antes do início do complexo QRS. Devido à depressão recíproca do ST nas derivações I e aVL, o laboratório de cateterização foi ativado e o paciente foi submetido a angiografia coronária. O cardiologista encontrou uma oclusão da artéria coronária direita distal (RCA), que era o vaso dominante. A oclusão da RCA foi dilatada com balão seguida por angioplastia. Um ECG pós-intervencional com paciente assintomático foi obtido (). O sinal de "capacete com espinhos" havia se resolvido, com tudo o que restava sendo um bloqueio intraventricular inespecífico nas derivações inferiores e um intervalo QT corrigido (QTc) ligeiramente longo de 480 milissegundos. As primeiras 24 horas após a intervenção foram sem intercorrências. No entanto, no segundo dia, o paciente teve um colapso fulminante com instabilidade hemodinâmica. O paciente havia declarado anteriormente que se absteria de mais terapia de cuidados intensivos. A terapia de apoio foi realizada e ele morreu algumas horas depois.