Uma mulher branca de 64 anos de idade com histórico de carcinoma de células escamosas de estágio I no pulmão direito médio, transplante renal secundário a glomerulonefrite membranosa, histórico de TEV anterior, hipertensão, doença pulmonar obstrutiva crônica e doença renal crônica de estágio quatro apresentou-se ao departamento de emergência (DE) para tratamento de trombose venosa profunda (TVP). A paciente foi encaminhada pelo seu pneumologista após a obtenção de ultrassons Doppler venosos de membros inferiores ambulatoriais no início do dia. A paciente havia sido recentemente hospitalizada por um episódio de pneumonia e recebeu alta duas semanas antes, durante as quais sua varfarina havia sido descontinuada por razões não esclarecidas; seu histórico de carcinoma de células escamosas de estágio I (T1a, N0) no pulmão havia sido apenas minimamente abordado durante essa admissão. A paciente não havia feito uma tomografia por emissão de pósitrons para avaliar o estadiamento do tumor em quase 10 meses. Além disso, suas anotações oncológicas mais recentes de seis meses antes, após dois tratamentos de radioterapia ablativa estereotáxica, demonstraram uma tomografia computadorizada (TC) estável do tórax e recomendaram uma tomografia computadorizada de vigilância em seis meses. No entanto, uma tomografia computadorizada do abdômen obtida três semanas antes da visita ao DE para avaliar a patologia urinária mostrou uma hipodensidade não específica de 1,9 centímetros (cm) do fígado, potencialmente preocupante para doença metastática. No dia da sua avaliação de ED, ela confirmou inchaço na perna direita sem vermelhidão e dor na perna direita que causava dificuldade na marcha. Negou fraqueza ou perda sensorial, disfunção da bexiga ou intestino, dor de cabeça, febre, dor no peito, dispneia e todas as outras revisões de sistemas. Os sinais vitais da paciente estavam muito normais, pois estava afebril (36,2° Celsius) com uma frequência cardíaca de 81 batimentos por minuto, frequência respiratória de 16 respirações por minuto, pressão arterial de 136/82 milímetros de mercúrio (mm Hg) e uma saturação de oxigênio de 97% no ar ambiente. O exame físico da paciente foi notável por uma leve sensibilidade na parte posterior da perna superior direita, média e inferior, com status neurovascular distal intacto. Não havia eritema ou edema sobrejacente. O resto do seu exame físico foi muito normal, incluindo um exame neurológico sem quaisquer déficits. O exame laboratorial da paciente foi notável, com creatinina de 2,07 miligramas por decilitro (mg/dL) (faixa normal de 0,57–1,00 mg/dL) e taxa de filtração glomerular estimada de 25 (faixa normal >58), contagem de leucócitos elevada de 13,2 mil (K)/microlitro (μL) (faixa normal de 3,4–10,8 K/ μL), contagem de plaquetas de 96 K/μL (faixa normal de 150–379), tempo de protrombina de 13 segundos (faixa normal de 9,1–12,0), razão internacional normalizada (INR) de 1,26 (faixa normal de 0,80–1,20), e tempo de tromboplastina parcial de 27,6 segundos (faixa normal de 24,4–31,4). Seus estudos de Doppler venoso das extremidades inferiores, revisados na chegada ao pronto-socorro, demonstraram doença oclusiva venosa profunda aguda das veias peroneais bilaterais e da veia femoral comum direita, além de oclusão superficial aguda da veia safena maior direita. Dada a história prévia da paciente de TEV, transplante renal prévio e achados atuais de TVP bilateral, tanto os serviços de cirurgia vascular quanto de transplante foram consultados; ambos recomendaram o início de infusão intravenosa de heparina para tratamento anticoagulante completo. Bolus de heparina e gotejamento foram iniciados. O hospitalista foi consultado para admitir a paciente, concordou com o plano para infusão terapêutica de heparina e observou que a paciente agora necessitaria de anticoagulação ao longo da vida, dado que este era o seu segundo episódio de TEV. O serviço de hematologia/oncologia foi consultado, mas não avaliou a paciente no dia da admissão. A paciente fez uma tomografia computadorizada sem contraste do tórax, realizada pouco tempo após o início da heparina, para avaliar a existência de pneumonia persistente. Este estudo demonstrou uma lesão hepática alargada consistente com doença metastática que tinha aumentado de diâmetro de 1,9 cm para 2,4 cm nas três semanas anteriores. Seis horas após a admissão, a paciente desenvolveu uma dor de cabeça. Duas horas depois, desenvolveu letargia e confusão, que progrediram em minutos para uma obstrução. A paciente estava taquipneica, possuía anisocoria e estava hipertensa com uma pressão arterial sistólica de 200 mm Hg. O hospitalista interrompeu o gotejamento de heparina, chamou uma intubação de código, ordenou protamina e transferiu a paciente para a unidade de cuidados intensivos. Uma tomografia computadorizada sem contraste foi realizada para avaliar uma suspeita de hemorragia intracraniana (HIC). A tomografia computadorizada dela demonstrou uma grande hemorragia parietal/temporal/occipital direita e um hematoma subdural direito acompanhado por uma deslocação da linha média direita para esquerda de 1,8 cm, hérnia de cal e uma compressão contralateral do tronco cerebral (e). O radiologista não abordou a potencial etiologia metastática do seu sangramento. O serviço de neurocirurgia foi consultado e uma craniotomia foi oferecida à família do paciente, mas foi recusada após ser aconselhada sobre o provável "mau prognóstico" do paciente, mesmo após a intervenção. Em vez disso, a família do paciente optou por medidas de conforto. O paciente foi extubado de forma terminal mais tarde nesse dia e morreu pouco tempo depois.