Um homem de 73 anos, suspeito de ter cancro do ducto biliar inferior, foi admitido no nosso departamento para tratamento adicional. O paciente tinha hipertensão, diabetes mellitus tipo 2 (DM) e fibrilhação auricular. Os resultados laboratoriais revelaram elevação da bilirrubina total e direta, bem como da fosfatase alcalina. A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada e a colangiopancreatografia por ressonância magnética mostraram estenose do ducto biliar inferior, o que sugeriu fortemente a presença de colangiocarcinoma. Por conseguinte, foi realizada a ressecção do GDA. A dissecção do mesopancreas foi realizada sobre a veia mesentérica superior, seguida pela dissecção do ducto biliar comum. A avaliação da secção congelada mostrou margens negativas. A histologia final revelou um adenocarcinoma do ducto biliar mal diferenciado de 10 × 12 mm. Não houve metástases de gânglios linfáticos, mas a infiltração vascular e perineural foi confirmada. Houve um Estudo Internacional de Fístula Pancreática Pós-Operativa, fistula pancreática grau A, mas o curso foi descomplicado e a quimioterapia S-1 foi iniciada no dia pós-operativo (POD) 27. O paciente foi dispensado no POD 30. Ele recebeu 3 meses de quimioterapia adjuvante S-1, que foi eventualmente descontinuada devido a eczema e disgeusia. A 3DCT no POD 98 e no POD 307 mostrou o desenvolvimento do Arco de Riolan entre a IMA e a SMA. Segundo Gaujoux et al., 27 (5%) dos 545 pacientes que se submeteram a PD tinham estenose hemodinamicamente significativa no CA ou SMA com TC multidetector [] A maioria dos casos de estenose SMA e oclusão foram devidos a aterosclerose; a colocação de stent SMA ou bypass foi realizada para esses pacientes [] A oclusão aguda SMA apresenta tipicamente isquemia mesentérica maciça, mas, na oclusão crônica, a formação de colaterais entre o GDA e o IMA preserva o fluxo sanguíneo mesentérico. Embora tenham sido realizados vários estudos sobre a história natural da estenose CA/SMA assintomática, é raro que os sintomas devidos à isquemia ocorram se todas as três artérias (CA, SMA e IMA) não tiverem estenose grave [] van Petersen analisou 672 casos de estenose crônica com CA/SMA ao longo de um período de 8 anos e classificou as colaterais das artérias mesentéricas como gastroduodenal, arco de Buhler, Riolan e Drummond, e descreveu o estreitamento dos vasos sanguíneos e o desenvolvimento de vias colaterais [] Quando se realiza PD em um paciente com estenose crônica da SMA, é necessário remover o GDA. Devido à preocupação com a isquemia intestinal, é necessário reconhecer a hemodinâmica das vias colaterais com antecedência. Embora tenham sido relatados muitos casos de PD para oclusão CA, apenas dez casos, incluindo o nosso caso, foram relatados em pacientes com oclusão benigna da SMA que foram submetidos a PD ou pancreatectomia total (Tabela ) Em muitos casos, as doenças subjacentes incluem a hipertensão e a hiperlipidemia, que são consideradas causadas por arteriosclerose. Como resposta no momento da cirurgia, os pacientes em que foram colocados stents na SMA antes da cirurgia e os pacientes em que o fluxo sanguíneo foi avaliado por um teste de clampagem do GDA para confirmar a ausência de isquemia, seguido de ressecção do GDA, foram relatados. Um resumo da circulação colateral é encontrado na Tabela, e a circulação de Riolan ou Drummond se desenvolveu em todos os casos. Na cirurgia para o cancro do pâncreas, a ressecção do cólon pode ser realizada devido à infiltração do cólon, mas, no caso da oclusão da SMA, a ressecção da circulação colateral através do IMA para a artéria mesentérica média é também necessária. Em tais casos, é necessário um bypass ou stenting com a SMA. Estávamos a preparar a reconstrução da SMA. A causa da oclusão da SMA neste caso pode ser atribuída a arteriosclerose porque a hipertensão e a DM foram as doenças subjacentes. Neste paciente, avaliámos a oclusão da SMA e a circulação colateral com 3DCT pré-operativo e confirmámos que havia uma formação colateral do IMA, após o que foi realizada a PD. Aqui, avaliámos a oclusão da SMA e a circulação colateral com 3DCT pré-operativo; a circulação colateral do IMA foi confirmada e realizámos a PD. É útil examinar a presença ou ausência de isquemia intestinal por clampagem do GDA intraoperativamente com a força dos fórceps angiotrípicos, e a PD pode ser realizada sem reconstrução da SMA. No nosso caso, o desenvolvimento do Arco de Riolan ou Drummond, que são vias de passagem, foi confirmado gradualmente com 3DCT no POD 98 e no POD 307 após a cirurgia.