Um homem de 43 anos, sem histórico ou histórico familiar de alergias, foi diagnosticado com adenocarcinoma gástrico HER2 negativo. Ele foi tratado com 5 ciclos de SOX (S-1 40, 50 ou 60 mg, de acordo com a área de superfície corporal, administrado oralmente duas vezes ao dia durante 14 dias com oxaliplatina 100 mg/m2 no dia 1, a cada 3 semanas) como quimioterapia de primeira linha e 2 ciclos de paclitaxel + ramucirumab (paclitaxel 80 mg/m2 nos dias 1, 8, 15 com 8 mg/kg de ramucirumab nos dias 1 e 15, a cada 4 semanas) como quimioterapia de segunda linha. No entanto, ambos os tratamentos falharam. Ele foi encaminhado ao nosso departamento para quimioterapia de terceira linha. Ele tinha 178 cm de altura e pesava 78,3 kg. Ele tinha um desempenho de 2º grau do Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), temperatura corporal de 36,5°C, pressão arterial de 138/92 mm Hg, pulso de 67 batimentos por minuto e SpO2 de 98% (ar atmosférico). O exame físico revelou dor abdominal, dor nas costas e edema nas pernas. Ele tinha tomado fumarato de vonoprazan, loxoprofeno sódico, rebamipida, adenina, naldemedina, óxido de magnésio, adesivos de fentanil e infusão contínua de oxicodona para dor. Os achados laboratoriais de linha de base são mostrados na Tabela. A tomografia computadorizada (TC) mostrou metástase adrenal esquerda, disseminação peritoneal e suspeita de metástase hepática. Oito dias após a primeira administração de nivolumab, ele desenvolveu febre alta (39,0°C), taquicardia, perda de apetite, mal-estar e níveis elevados de bilirrubina, enzimas hepáticas, enzimas biliares e proteína C-reativa (CRP) (Tabela, Fig.). A tomografia computadorizada revelou edema da bainha de Gleason. Não foi revelada obstrução das vias biliares nem progressão da metástase hepática. A análise histopatológica do fígado revelou lesão hepática colestática. Exame imunohistoquímico revelou infiltração de linfócitos T CD8+ e macrófagos no ducto biliar intra-hepático. Não houve evidência de infecção por Epstein-Barr, infecção por citomegalovírus ou doença autoimune (Tabela). Embora a cultura sanguínea fosse negativa, o sulbactam/cefoperazona foi iniciado empiricamente, dada a possibilidade de infecção do trato biliar. À medida que os níveis de bilirrubina, enzimas biliares e CRP aumentaram no dia 9, Iniciamos prednisolona (PSL) 80 mg (1 mg/kg/dia) como tratamento para lesão hepática induzida por nivolumab e colangite. Seus sintomas, incluindo febre alta, taquicardia, perda de apetite e mal-estar, sem qualquer infecção óbvia, foram semelhantes aos sintomas de CRS que observamos após a terapia de transdução de genes de células T []. O exame do seu soro revelou elevação acentuada do nível de interferon (IFN)-gama na fase inicial e elevação bimodal do nível de TNF-a. Seus níveis de bilirrubina diminuíram temporariamente, mas aumentaram subsequentemente. No dia 22, 1 g de metil prednisolona foi iniciado durante três dias. No entanto, seus níveis de aspartato aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT) aumentaram. Após a adição de 2 g de micofenolato mofetil diariamente ao PSL no dia 27, T-bil, seus níveis de ALT e ALT diminuíram, mas seus níveis de fosfatase alcalina (ALP) e gama glutamil transferase (γ-GTP) continuaram a aumentar. Embora o seu nível de bilirrubina tenha sido melhorado após a adição de micofenolato mofetil, os seus níveis de AST e ALT aumentaram novamente devido à progressão das metástases hepáticas. Ele morreu de câncer gástrico no dia 105.