Um homem de 77 anos de idade, com hipertensão (altura, 179,2 cm; peso, 71,4 kg) foi agendado para uma hepatectomia direita estendida eletiva para colangiocarcinoma. Embora o paciente fosse idoso, ele podia esquiar assintomaticamente. O eletrocardiograma pré-operatório foi normal, e não foram realizados mais exames cardiovasculares. Antes da indução da anestesia, um eletrocardiograma de 3 derivações (ECG) mostrou uma depressão ST rápida em elevação na derivação II, mas o paciente não se queixou de quaisquer sintomas isquêmicos. Após a inserção do cateter epidural ao nível de Th8-Th9, a anestesia geral foi induzida com propofol, rocurónio, fentanil e remifentanil e mantida com desflurano. Após uma intubação suave, um cateter arterial radial direito e um cateter venoso central foram colocados. Os sinais vitais antes da ressecção do fígado foram estáveis, e a administração de fluidos foi restringida para manter uma baixa pressão venosa central (CVP) para reduzir a perda de sangue durante a ressecção do fígado. Após o início da ressecção hepática, a pressão arterial média (MAP) diminuiu para 50 mmHg, e o ECG mostrou depressão do ST com inclinação descendente no eletrocardiograma de derivação II. Os autores especularam que esta hipotensão ocorreu devido a sangramento e compressão da veia cava inferior pelo cirurgião. Portanto, múltiplas doses de fenilefrina e um bolus de 5% de solução de albumina foram administradas. Apesar destas medidas, a hipotensão com uma MAP de 50-60 mmHg persistiu durante aproximadamente 30 min. A gestão da hipotensão tornou-se gradualmente difícil, e a MAP diminuiu para um nadir de 36 mmHg. Subsequentemente, múltiplas doses de norepinefrina e epinefrina foram administradas, seguidas por infusão contínua. O paciente não respondeu a esta, e o ECG mostrou depressão horizontal do ST no eletrocardiograma de derivação II. A ecocardiografia transesofágica (TEE) - realizada para diagnosticar a causa da hipotensão refratária - revelou hipocinesia severa da parede anteroseptal, uma fração de ejeção ventricular esquerda (LVEF) de 20%, e regurgitação mitral severa (MR). Considerámos o diagnóstico de CS devido à ocorrência de MI intraoperativo; a cirurgia teve de ser suspensa no meio da ressecção do parênquima. Uma bomba intra-aórtica de balão (IABP) foi colocada após o fecho abdominal imediato, e o paciente foi transferido para uma sala de operações híbrida para angiografia coronária (CAG). A amostragem de sangue neste momento revelou 273 ng/L de troponina-I e 10,1 g/dL de hemoglobina. A CAG revelou estenose severa do tronco principal esquerdo (LMT). Um estudo de ultra-som intra-aórtico (IVUS) revelou a presença de uma lesão estenótica com ulceração na porção média do LMT. Um PCI emergente foi realizado, e a CAG final mostrou dilatação ótima do stent do LMT. O movimento da parede miocárdica e MR melhoraram, e a pressão arterial estabilizou-se, mas a saturação de oxigénio diminuiu para um nadir de 76% (FiO2 100%) devido a edema pulmonar. Adicionalmente, uma CVP elevada de até 20 mmHg causou hemorragia grave no plano de ressecção do fígado. Portanto, a oxigenoterapia extracorpórea veno-arterial (VA-ECMO) foi iniciada para reduzir a congestão de órgãos, e o paciente foi transferido para a unidade de cuidados intensivos. Durante a VA-ECMO, heparina não fracionada foi infundida a 200-400 unidades/h para manter um tempo de coagulação ativado de 160-200 s. O paciente foi desmontado da VA-ECMO após a melhoria do edema pulmonar, 18 h mais tarde. Hepatectomia, que tinha sido suspensa, foi concluída com sucesso após 36 h com o apoio de IABP e infusões de norepinefrina (0,05 μg/kg/min), dobutamina (5 μg/kg/min), e landiolol (2 μg/kg/min). O paciente sangrou continuamente durante 36 h (volume 6500 mL) até à reoperação, devido ao parênquima hepático hemi-ressecado e administração de heparina para VA-ECMO. Vinte unidades de glóbulos vermelhos, 38 unidades de plasma fresco congelado, e 60 unidades de concentrado de plaquetas foram transfundidas. Após a reoperação, o sangramento contunhado melhorou. A IABP foi removida no dia pós-operativo (POD) 4 da cirurgia inicial, e a traqueia foi extubada no POD 7. Embora o paciente tenha morrido devido a sepsia durante o curso do tratamento para falência hepática pós-operativa no POD 90, permaneceu livre de quaisquer outros eventos cardiovasculares durante a hospitalização.