O paciente é um homem de 62 anos com histórico médico de hipertensão que se apresentou ao departamento de emergência com 4 dias de diarreia aquosa e sem sangue ocorrendo ao longo do dia com diaforese concomitante, calafrios e febre alta variando de 102 a 105 F com melhora mínima com acetaminofeno. Ele relatou uma diminuição significativa no apetite e na ingestão oral. Ele fez uma viagem recente para o norte do estado de Nova Iorque e voltou cerca de 2 semanas atrás. Durante essa viagem, ele notou várias picadas de mosquito, mas negou ter tido erupções cutâneas, picadas de carrapatos, contatos doentes ou qualquer viagem ao exterior. No exame, ele foi encontrado diaforético, taquicárdico e febril com uma temperatura de 102.9F. O exame abdominal revelou sons intestinais normais em todos os quatro quadrantes abdominais, não distendido, macio e não doloroso à palpação. Não havia hepatosplenomegalia presente. Na admissão, os laboratórios foram notáveis para a contagem de glóbulos brancos de 3,08 × 103/mcL (normal: 4,8-10,80 × 103/mcL), que se reduziu para 0,93 × 103/mcL durante o dia 2 de hospitalização, hemoglobina de 15,5 g/dL (normal: 14,0-18,0 g/dL) inicialmente, mas 11,1 g/dL no dia 2 de hospitalização, contagem de plaquetas de 27.000/mcL (normal: 150-450 × 103/mcL), fibrinogênio de 410 mg/dL (normal: 200-393 mg/dL), lactato desidrogenase (LDH) de 511 U/L (normal: 135-225 U/L), e D-Dimer: 6,172 ng/mL DDU (normal: 0-243 ng/mL DDU), aspartato aminotransferase de 76 U/L (normal: 5-40 U/L) e o resto do laboratório incluindo haptoglobina, vírus da imunodeficiência humana (HIV), painel de hepatite e eletrólitos estavam dentro do intervalo normal. A hematologia também foi consultada para pancitopenia e os níveis de IgG e C3 foram negativos, os estudos de citometria de fluxo foram notáveis e não foram observados esquistócitos no esfregaço periférico. As causas comuns de púrpura trombocitopénica imune secundária (ITP) foram descartadas utilizando os resultados do laboratório. O paciente foi negativo para HIV e HEP C, que são as duas causas virais predominantes de ITP secundária. Os níveis de fibrinogênio estavam normais e o esfregaço periférico não mostrou patologia microangiopática, o que descartou a possibilidade de coagulação intravascular disseminada (CID). A radiografia de tórax foi negativa para consolidação ou infiltração e a angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (TC) foi negativa para embolia pulmonar. A tomografia computadorizada do abdômen e pélvis com contraste mostrou uma lesão cística incidental de 11 mm adjacente ao corpo pancreático e enfatizou principalmente achados sugerindo enterocolite viral (,). O paciente recebeu múltiplas unidades de transfusão de plaquetas no contexto de trombocitopenia febril com menos de 20.000/mcL. O paciente foi tratado com antibióticos empíricos, dada a preocupação com a infecção com vancomicina 1000 mg diariamente, cefepime 1 g a cada 12 horas e metronidazol 500 mg a cada 8 horas para cobrir os anaeróbios, dados os achados de TC. O exame infeccioso completo, incluindo hemoculturas, cultura de fezes, antígeno de clostridium difficile, testes de ovos e parasitas, foram todos negativos. As serologias de doenças infecciosas transmitidas por carrapatos foram todas negativas para babesia, febre maculosa, anticorpos de ehrlichia ou lyme. Por fim, o paciente foi encontrado com anticorpos positivos para anaplasma phagocytophilum e foi feito um diagnóstico de HGA. Os antibióticos foram interrompidos e foram trocados para doxiciclina 100 mg a cada 12 horas com um plano para dez dias. O paciente teve uma rápida melhora clínica e a pancitopenia melhorou. O paciente foi dispensado em casa para completar o curso de dez dias de doxiciclina e foi seguido na clínica ambulatorial. Na clínica ambulatorial, o paciente continuou a mostrar melhora de seus sintomas e os laboratórios mostraram resolução da pancitopenia. O desafio predominante neste caso foi descobrir a causa da pancitopenia neste paciente. Foi crucial para o médico cavar fundo e ter um histórico detalhado, cobrindo pontos salientes, dando ao médico tratante um quadro mais holístico, a fim de determinar a causa da pancitopenia. Além disso, o exame inicial foi significativo apenas para a trombocitopenia, levando à possibilidade de conversão para pancitopenia após uma semana.