Um homem branco de 66 anos com histórico de hiperlipidemia, hipertensão e doença arterial coronariana com angioplastia e stent apresentou-se à clínica de oftalmologia para um exame ocular de rotina. O olho direito (OD) tinha histórico de vitrectomia pars plana para membrana epirretiniana 3 anos antes e subsequente cirurgia de catarata sem complicações 6 meses depois. Ele não usava medicamentos oculares no início. Ele não relatou queixas visuais, dor, desconforto, fotofobia, vermelhidão ou dor de cabeça. A sua acuidade visual (VA) era de 20/50 OD e 20/20 OS com óculos de -6,5 dioptrias. A pressão intraocular era de 47 mmHg OD e 15 mmHg OS. O exame do segmento anterior OD revelou uma córnea clara sem edema microcístico, câmara anterior profunda e silenciosa sem hifema, NVI na margem pupilar em múltiplos locais, NVA em todo o ângulo aberto sem sinéquias anterior periférica (PAS), e um PCIOL de 1 peça na bolsa capsular com opacidade da cápsula posterior leve. O exame do segmento anterior OS foi sem alterações com uma córnea clara, câmara anterior profunda e silenciosa, sem NVI ou NVA, e 2+ esclerose nuclear. O exame do fundo de ambos os olhos revelou nervos miópicos inclinados com uma relação de copo-para-disco simétrica de 0,5 em ambos os olhos e um ângulo aberto sem perfiria sem sinéquias anterior periférica (PAS), e 2+ esclerose nuclear. O exame do fundo de ambos os olhos revelou hemorragia em forma de chama atenuada mas não tortuosa, vasculatura retiniana sem visível neovascularização no disco (NVD) ou em outro lugar (NVE), e hemorragia de ponto periférico em ambos os olhos (). O exame do fundo não foi consistente com PDR ou RVO, e OIS foi suspeito. O serviço de glaucoma foi consultado, e o paciente recebeu 3 rodadas de timolol, dorzolamida, e brimonidina no olho direito e 500 mg de acetazolamida oral; a pressão intraocular melhorou para 16 mmHg 2 horas depois. O serviço de retina foi consultado, e a angiografia por fluorescência demonstrou uma profunda não perfusão periférica da retina em ambos os olhos sem NVD ou NVE (). O paciente foi diagnosticado com NVG de ângulo aberto secundário a OIS no olho direito e foi submetido a uma injeção intravítrea imediata com 1,25 mg (0,05 ml) de bevacizumab (IVB) nesse dia. O ramo antineovascular do plano de tratamento com o serviço de retina (DS) era administrar pelo menos 6 injeções IVB mensais, com múltiplas sessões de PRP (LASER de argônio PASCAL, lente Retina 200, parâmetros descritos em) agendadas entre as injeções IVB, até que o PRP fosse considerado completo. Nesse ponto, as injeções IVB seriam interrompidas, e o serviço de glaucoma o monitoraria para qualquer neovascularização recorrente do segmento anterior ou IOP elevado. O ramo de controlo da PIO do plano de tratamento com o serviço de glaucoma (MQ) foi iniciar 3 medicamentos tópicos de redução da PIO (dorzolamida-timolol e brimonidina) e subsequentemente aumentar a terapia médica, se necessário. Se a PIO se tornasse descontrolada apesar da máxima tolerância à terapia médica e a neovascularização do segmento anterior fosse totalmente regredida nessa altura, então um procedimento baseado no ângulo, como a trabeculotomia transluminal assistida por gonioscopia, seria oferecido numa tentativa de salvar cirurgicamente a via de saída convencional (consistente com os objetivos do Protocolo SCOPING) e evitar ou atrasar um shunt aquoso ou a ciclofotocoagulação, se possível. Foi realizado um trabalho sistémico para identificar a origem da OIS pelo serviço de neurologia vascular. Uma angiografia por tomografia computorizada demonstrou calcificações ateroscleróticas ao longo dos segmentos petrosos, cavernosos e supraclinoides da artéria carótida interna (ACI), com estenoses multifocais ligeiras e moderadas mais pronunciadas ao longo dos segmentos supraclinoides da ACI. No entanto, não foi recomendado ao paciente que prosseguisse com a intervenção neurovascular. Entre a semana 0 e a semana 22, inclusive, o paciente foi submetido ao protocolo SCOPING com 6 injeções IVB mensais intercaladas com 4 sessões PRP (). Um dia após a IVB#1, a acuidade visual ainda era de 20/50, a pressão intraocular estava abaixo de 42 mmHg para 19 mmHg em duas medicações de redução da pressão intraocular, e a gonioscopia revelou NVA em regressão e sem PAS. Durante todo o curso do tratamento, a pressão intraocular permaneceu fisiológica na adolescência, mesmo sem qualquer medicação de redução da pressão intraocular após a semana 5. Ele foi submetido a capsulotomia a laser na semana 10 para PCO visualmente significativa. Na semana 24, duas semanas após a série de tratamento SCOPING, a acuidade visual havia melhorado para 20/20, a pressão intraocular estava em 19 mmHg, e a gonioscopia revelou NVA em regressão total e sem PAS. Neste ponto, a sua via de saída convencional foi considerada como sendo "salvável clinicamente", e nenhum tratamento antineovascular adicional foi recomendado pelo serviço de retina. Ele foi aconselhado a continuar o acompanhamento com o serviço de glaucoma em 6 semanas. Quando o paciente apresentou-se para acompanhamento na semana 30, a pressão intraocular (PIO) havia subido para 22 mmHg, e a gonioscopia revelou traço recorrente de neovascularização do segmento anterior (NVSA) em todos os quadrantes e sem PAS. Ele foi diagnosticado com NVSA recorrente do segmento anterior no contexto da suspensão das injeções anti-VEGF em série e passou por um segundo curso de tratamento consistindo de 4 IVBs mensais e 4 sessões de PRP. Apenas 4 IVBs foram planejados para este segundo curso em vez de 6, porque o serviço de retina considerou esta recorrência menos grave do que a apresentação inicial. Na semana 34, a acuidade visual estava estável em 20/20, e a PIO estava em 16 mmHg sem medicamentos para redução da PIO. Na semana 38, a PIO estava em 10 mmHg. Na semana 48, duas semanas após seu segundo curso de tratamento, a acuidade visual estava em 20/20, a PIO estava em 20 mmHg, e havia apenas traço de NVSA em regressão em 2 quadrantes na gonioscopia. O seu canal de saída convencional ainda foi considerado como sendo "salvado clinicamente", em linha com os objetivos do protocolo SCOPING. Quando o paciente foi examinado quatro semanas depois, na semana 52, a pressão intraocular estava elevada a 27 mmHg com nova neovascularização do segmento anterior e neovascularização do segmento posterior. Considerando a recorrente neovascularização do segmento anterior com pressão intraocular elevada, apesar de um total de 10 injeções IVB e mais de 4000 pontos totais de PRP ao longo de 52 semanas, o serviço de retina recomendou um terceiro "curso" de tratamento, desta vez com injeções IVB mensais em série, de forma perpétua (). Duas semanas após a IVB#1 desta terceira série, a sua pressão intraocular estava a 14 mmHg com um medicamento para baixar a pressão intraocular, e a neovascularização do segmento anterior e a neovascularização do segmento posterior tinham regredido mais uma vez. O timolol do paciente foi interrompido, e ele foi recomendado para acompanhamento com a retina mensalmente, de forma perpétua, para injeções IVB mensais em série. Na próxima visita de acompanhamento da retina na semana 56, que é o seu acompanhamento mais recente até à data, a sua visão de longe estava ainda a 20/20, e a pressão intraocular estava a 13 com 0 medicamentos para baixar a pressão intraocular. O paciente foi submetido à próxima injeção IVB, como planeado, e o seu canal de fluxo convencional é ainda considerado como sendo "salvado medicamente".