Um homem de 77 anos, não fumante, com histórico de fibrilação atrial e síndrome do seio doente após colocação de marcapasso, apresentou edema, erupção cutânea e endurecimento da pele. Durante o exame físico inicial, foram observadas pápulas amarelo-marrom e dobras cutâneas endurecidas e pendentes no rosto, pescoço, área retroauricular, tórax, tronco, extremidades superiores e coxas; ele também teve dificuldade para abrir a boca. Não foram observadas alterações grosseiras nas unhas (ou seja, depressões e capilares) mas estavam presentes nas extremidades inferiores. O edema estava presente nas extremidades inferiores. Biopsias de pele revelaram fibrose e proliferação fibrocítica benigna consistente com escleromiodema. A coloração de ferro coloidal para deposição de mucina detectou deposição intersticial de mucina mínima em uma biópsia, embora a coloração de Verhoeff van Gieson tenha destacado a fragmentação de feixes de colágeno dérmico superficial. A coloração de vermelho Congo para deposição de amilóide foi negativa. Além da telangiectasia, não houve evidência de vasculopatia ou trombose associada a essas lesões. Os testes laboratoriais de amostras de soro e urina detectaram um nível elevado de produção de imunoglobulina G (IgG), consistente com um diagnóstico de MGUS. A eletroforese de proteínas séricas revelou um nível total de IgG de 1500 mg/dL. Níveis elevados de dois anticorpos monoclonais lambda IgG (~ 0,4 g/dL cada) com uma razão kappa para lambda de 0,28 foram detectados por imunofixação de amostras de soro. Os valores sanguíneos remanescentes foram normais para níveis de hemoglobina e cálcio, mas a função renal do paciente estava ligeiramente acima do normal (nível de creatinina de 1,4 mg/dL e taxa de filtração glomerular estimada de 54 mL/min/1,73 m2). Uma amostra de urina de 24 horas foi positiva para a proteína Bence-Jones lambda em níveis muito baixos para quantificação por imunofixação. Embora um exame esquelético fosse negativo para lesões líticas, as biópsias de medula óssea continham 4,7% de células plasmáticas maduras. Trabalho adicional de diagnóstico não sugeriu envolvimento multi-orgânico com escleromixedema; o teste inicial de espirometria e capacidade de difusão pulmonar para monóxido de carbono (DLCO) estavam dentro dos limites normais. Um ecocardiograma indicou que o paciente tinha disfunção diastólica mas, de outro modo, função e tamanho cardíaco direito e esquerdo normais com uma pressão sistólica da artéria pulmonar normal de 27 mmHg. Ele foi colocado em terapia intravenosa de imunoglobulina G numa dose de 40 g/mL administrada a cada 6 semanas, com um regime diário de 60 mg de prednisona e 200 mg de hidroxicloroquina duas vezes ao dia. Houve uma melhora significativa nos sintomas cutâneos do paciente e, 8 semanas depois, o seu regime de prednisona foi reduzido para 5 mg por dia. O paciente também começou um regime de talidomida com uma dose inicial de 100 mg por dia. Os seus níveis de IgG diminuíram para 600 mg/dL após um ano de terapia de manutenção com este regime. Nos 4 anos seguintes ao diagnóstico de escleromiotema, a paciente teve três recorrências de sintomas dermatológicos de gravidade crescente. Episódios de sintomas agudos foram geridos por uma dose de explosão e diminuição gradual da medicação com esteróides (prednisona a 60 mg diariamente até resolução dos sintomas, seguida de uma diminuição gradual rápida para uma dose de manutenção de 5 mg diariamente) e aumento da dose de IVIG. O tratamento com talidomida foi descontinuado 2 anos depois devido a neuropatia, e o tratamento com hidroxicloroquina foi considerado ineficiente para melhorar os sintomas. Durante este período de tempo, os níveis totais de IgG da paciente aumentaram lentamente para 1700 mg/dL com elevações simultâneas nas proteínas monoclonais lambda que variaram de 0,4-0,5 mg/dL e 0,6-0,7 mg/dL. Quatro anos após o diagnóstico, ele apresentou um episódio agudo de sintomas cutâneos e dispneia grave. Níveis severamente elevados de peptídeo natriurético cerebral (BNP) (2650 pg/mL), indicativos de estresse cardíaco, foram detectados no soro, e a análise ecocardiográfica revelou um coração direito aumentado com função sistólica deprimida e pressão sistólica pulmonar elevada estimada em 70 mmHg. A função e o tamanho do ventrículo esquerdo foram normais. A hemodinâmica pulmonar anormal (em mmHg) foi medida por cateterização do coração direito, especificamente, pressões arteriais pulmonares de 66/30/42, pressão de cunha de 12, pressões ventriculares direitas de 66/15, e pressão atrial direita de 13. A resistência vascular pulmonar foi estimada em 8,2 unidades internacionais (IU), enquanto a produção cardíaca foi elevada a 3,65 L/min. O teste de função pulmonar revelou uma baixa DLCO de 50%. A tomografia computadorizada do tórax (CT) excluiu embolia e doença pulmonar parenquimatosa como fatores contribuintes para as dimensões do coração direito e hemodinâmica pulmonar. Testes laboratoriais adicionais de proteínas séricas detectaram níveis elevados de proteínas IgG (3670 mg/dL) e as duas proteínas monoclonais lambda (1,6 g/dL e 1,3 g/dL). Uma biópsia de medula óssea de acompanhamento revelou uma população de células plasmáticas de aparência normal de ~ 10% que foram consideradas reativas ao escleromixedema subjacente do paciente. Com base nas análises cardiovasculares, pulmonares e hematológicas, o paciente foi diagnosticado com um surto de escleromixedema com hipertensão arterial pulmonar associada (HAP). Ele foi inicialmente colocado num regime de tratamento duplo para HAP, consistindo em 40 mg de tadalafil uma vez ao dia e 5 mg de ambrisentan diariamente, que foi aumentado para 10 mg diariamente. Para além de aumentar a dose de ambrisentan, foi adicionada uma dose diária de 40 mg de lasix ao tratamento de HAP. O tratamento de escleromixedema foi otimizado com a adição de anticorpos quiméricos intravenosos contra CD20 (rituximab) numa dose e frequência semelhantes a um protocolo para artrite reumatoide, especificamente 1 g de rituximab nos dias 1 e 15 do ciclo de tratamento durante um período de 24 semanas para um regime total de três ciclos. Foi também administrada uma dose de prednisona com aumento gradual (60 mg, gradualmente durante as 8 semanas seguintes). Durante o ano seguinte, foi adicionado trepostinil inalado (vasodilatador) ao regime de HAP para pressão sistólica pulmonar persistentemente elevada de 42 mmHg e sobrecarga do lado direito do coração na ecografia cardíaca. Neste regime de tratamento, os sintomas agudos do paciente melhoraram, e ele manteve um estado funcional da Associação do Coração de Nova Iorque (NYHA) de classe II. Embora os níveis de BNP no soro do paciente tenham diminuído para 300 pg/mL, a análise ecocardiográfica continuou a mostrar uma função cardíaca direita deprimida e pressão arterial pulmonar elevada a 43 mmHg. Uma análise polissomnográfica indicou que o paciente desenvolveu apneia obstrutiva do sono (Índice de Apneia-Hipopneia [AHI] de 24 eventos/hora), e ele foi subsequentemente tratado com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) a 10 cmH2O. A terapia intravenosa com prostaciclina foi considerada para a HAP, mas o paciente recusou. A análise de imunoglobulina de seguimento revelou níveis de IgG diminuídos (2060 mg/dL). Apesar da manutenção com IVIG e rituximab, o paciente desenvolveu outra recorrência grave dos sintomas cutâneos e agravamento da dispneia 6 anos após o diagnóstico de escleromiodema (2 anos após o diagnóstico de PAH). A ecocardiografia de acompanhamento revelou uma nova cardiomiopatia ventricular esquerda com fração de ejeção de 40%, pressão arterial pulmonar persistente elevada a 44 mmHg e dilatação ventricular direita persistente. Os níveis séricos de BNP estavam elevados a 631 pg/mL e os níveis de IgG aumentaram para 3420 mg/dL com elevações simultâneas das duas proteínas monoclonais lambda a 1,48 e 0,37 g/dL. A ecocardiografia de acompanhamento revelou uma população anormal de células plasmáticas de 60% consistente com uma anormalidade hematológica. O paciente foi diagnosticado com mieloma múltiplo associado a um episódio agudo de escleromiodema com envolvimento de múltiplos órgãos. Um regime de tratamento com bortezomib (2 mg; dose ajustada por ciclo dependendo de fatores relacionados com o paciente, conforme indicado na tabela) e dexametasona (20 mg) (4 semanas por ciclo de tratamento) foi iniciado para reduzir a população de células plasmáticas, e o tratamento com IVIG foi continuado para aliviar os sintomas cutâneos. Ao longo dos 2 anos seguintes, o paciente recebeu um total de sete ciclos de bortezomib e dexametasona (tabela). Houve uma melhoria dramática nos seus sintomas de PAH, cardiovasculares e cutâneos. A análise do soro revelou diminuição dos níveis de BNP e IgG para 100 pg/mL e 1300 mg, respetivamente. Um ecocardiograma de repetição revelou uma melhoria significativa no tamanho e função do ventrículo direito, bem como na função do ventrículo esquerdo, mas a pressão arterial sistólica pulmonar ainda estava elevada a 51 mmHg. No entanto, o bortezomib teve de ser interrompido após o sétimo ciclo devido ao agravamento da neuropatia. Um regime de tratamento com um derivado de lenalidomida (Revlimid) foi tentado mas também interrompido após 2 meses de tratamento devido a efeitos secundários adversos. O paciente optou por interromper o regime de tratamento com o treprostinil inalado. O paciente foi observado por cerca de 14 meses antes de apresentar uma recorrência de sintomas e declínio cardiopulmonar. Seus níveis de IgG aumentaram novamente para 2000 mg/dL. O paciente foi colocado em um regime semanal de 3 mg de bortezomib, 20 mg de dexametasona e 600 mg de ciclofosfamida (Cytoxan) (4 semanas por ciclo, última dose omitida por causa de pancitopenia), e a terapia de manutenção com IVIG foi continuada com uma dose de 40 g/mL (ver tabela para ajustes de dose por ciclo). Após quatro ciclos, os sintomas do paciente melhoraram, e seus níveis de IgG diminuíram para a concentração mais baixa de 1100 mg/dL. Apenas uma proteína monoclonal lambda foi detectada a 0.52 mg/dL. Um ecocardiograma revelou normalização do tamanho e função do ventrículo esquerdo e direito, bem como normalização da pressão sistólica arterial pulmonar a 23 mmHg. Após uma pausa no tratamento de 6 meses, os sintomas do paciente reapareceram e os níveis de IgG aumentaram acima de 2000 mg/dL. O paciente passou por cinco ciclos adicionais de bortezomib, dexametasona e ciclofosfamida. Seus níveis de IgG estabilizaram-se entre 2000 e 2500 mg/dL, e uma repetição da biópsia da medula óssea revelou uma diminuição da população anormal de células plasmáticas para 22%. Um ecocardiograma de acompanhamento revelou um tamanho e função normais dos ventrículos direito e esquerdo e uma pressão sistólica pulmonar levemente elevada de 38 mmHg. Os planos futuros para o cuidado do paciente envolviam o desmame lento de suas medicações vasodilatadoras; no entanto, ele sofreu uma parada cardíaca súbita e fatal fora do hospital de etiologia obscura 9 anos após o diagnóstico de escleromiomegalia. Não foi realizada autópsia.