Uma adolescente de 18 anos foi avaliada com 15 semanas de gestação por histórico de vômitos persistentes por quatro semanas, fadiga extrema e urina de cor vermelha por um dia. Não havia histórico de febre, diarreia, dor abdominal ou infecção do trato urinário. O histórico médico passado não foi relevante para diabetes mellitus, artrite reumatoide, ou outras doenças autoimunes. Não se sabia que ela tivesse tido hipertireoidismo no passado. A gravidez foi sem intercorrências exceto por episódios persistentes de vômito durante o último mês. Não havia histórico anterior de sintomas de humor ou alteração do estado mental. Não havia histórico de intolerância ao calor, diarreia, ou perda de peso. Não havia histórico recente de uso de corticosteroide, diuréticos de alça ou tiazida, exercício extenuante, sangramento vaginal, corrimento vaginal de vesículas semelhantes a uvas, convulsões, ingestão de álcool, e carga de carboidratos. O histórico familiar foi notável apenas para diabetes tipo 2 no pai. Não havia histórico familiar conhecido de doenças autoimunes, distúrbios da tireoide, hipocalemia, e paralisia periódica. Não havia consanguinidade. Os sinais vitais na apresentação mostraram pressão arterial (PA) de 142/87 mm Hg, pulso de 120 batimentos por minuto, temperatura oral de 38,9 °C (102,02 °F), taxa respiratória de 18 por minuto e saturação de oxigênio de 97%. A altura dela era de 172,7 cm e o peso de 109 kg (240 lb 4.8 oz). O exame físico foi notável para uma mulher com excesso de peso que estava acordada, mas lenta para responder. Não havia bócio e oftalmopatia. Havia um leve icterus escleral. Não havia tremor ou edema pretibial. O nível de beta-gonadotrofina humana no soro (hCG) foi de 246,000 mIU/mL e o ultrassom confirmou a presença de um único feto intrauterino viável com aproximadamente 15 semanas de gestação com o esperado tamanho uterino. O teste de função renal mostrou sódio 127 mmol/L, potássio 2.5 mmol/L, bicarbonato 33 mmol/L, nitrogênio ureico no sangue (BUN) 123 mg/dL, creatinina sérica 4.2 mg/dL (MDRD estimado taxa de filtração glomerular (eGFR) 17 mL/min/1.73 m2), cálcio 9.5 mg/dL, fósforo 2.7 mg/dL e magnésio de 1 mg/dL. O teste de função renal mostrou aspartato aminotransferase 140 IU/L, alanina aminotransferase 203 IU/L, total bilirrubina 2.9 mg/dL, amônia 55 µmol/L, e creatina sérica 3.1 mg/dL. O teste de função renal dois meses antes da gravidez mostrou creatina sérica normal de 0.8 mg/dL (MDRD estimado taxa de filtração glomerular (eGFR) 113 mL/min/1.73 m2) e eletrólitos normais (sódio sérico 138 mmol/L, potássio 3.9 mmol/L, bicarbonato 24 mmol/L, cálcio 9.4 mg/dL, fósforo 3.9 mg/dL, e magnésio não disponível). A creatina quinase sérica foi normal em 121 U/L (normal 0–180 U/L). O sódio urinário foi <10 mmol/L, creatinina urinária 84 mg/dL, potássio urinário 28 mmol/L e a osmolaridade urinária foi de 344 mOsm/kg. A fração excretada de sódio foi de 0.4%. A análise de urina mostrou proteinúria 1+, sem hematuria microscópica, 5 células brancas por campo de alta potência, sem cetonúria, pH 5, gravidade específica de 1.015, e nitritos e leucócitos negativos. A atividade da renina plasmática foi de 14 ng/mL/h (normal 0.5–4 ng/mL/h, vertical) e a aldosterona sérica foi de 13 ng/dL (normal 4–31 ng/dL, vertical). As culturas de urina e sangue foram negativas. Outras extensas investigações para etiologias infecciosas também foram negativas. A urina para Chlamydia e Neisseria foi negativa. O PCR de ADN SARS-CoV-2 da amostra nasofaríngea foi negativo. Outros laboratórios foram notáveis por terem níveis indetectáveis de hormônio estimulador da tireóide (TSH) < 0.030 mIU/L (referência 0.4–5 mIU/L), total T3 238 ng/dL (referência 87–178 ng/dL), e T4 livre > 6.99 ng/dL (referência 0.6–1.2 ng/dL). A tomografia computadorizada da cabeça não mostrou anormalidades intracranianas agudas. O tratamento inicial incluiu administração de fluidos intravenosos (IVF), propranolol, iodeto de potássio, propiltiouracil (PTU) e hidrocortisona. Foi feito um diagnóstico presuntivo de hiperemese gravídica com tempestade de tiroide e AKI secundário a vômitos persistentes. Ela preenchia os critérios para tempestade de tiroide devido ao aumento do T4 livre e do T3 total com TSH não detetado, juntamente com pirexia, taquicardia, icterícia e estado mental alterado. A sua condição clínica melhorou um pouco após receber PTU, propranolol e hidrocortisona, à medida que a frequência cardíaca, a pressão arterial e o T4 livre começaram a diminuir. O seu estado mental melhorou e tornou-se mais alerta e envolvida na conversação. Tendo em conta a taquicardia e a hipertensão, começou a tomar propranolol 60 mg a cada 4 horas, que mais tarde foi convertido para 160 mg diários. Outros estudos da tiróide mostraram anticorpos da tiróide peróxido 0.3 IU/mL (referência < 9 IU/mL), anticorpos do recetor da TSH (TRAb) < 0.90 (referência < 1.75 IU/L), e imunoglobulina estimuladora da tiróide (TSI) não detetada < 0.10 (referência ≤ 0.54 IU/L). Dado o TRAb negativo, a doença de Graves foi altamente improvável. O T4 livre no soro normalizou-se em dez dias, o TSH em duas semanas e o T3 total em cinco dias. Dado a gravidez, não foram realizadas outras modalidades incluindo estudo de absorção de iodo radioativo, dado o risco de hipotiroidismo fetal, retardo mental e aumento do risco de malignidade. A gravidez parcial foi inicialmente considerada devido à apresentação de tempestade de tiroide, no entanto, o nível de beta-hCG estava a descer e a paciente não mostrou quaisquer sinais de pré-eclampsia. O sonograma da tiróide mostrou uma tiróide de tamanho normal com uma textura homogénea e sem aumento da vascularização, tornando a doença de Graves improvável. As investigações para AKI incluíram um sonograma renal que mostrou o rim direito com 12.8 cm de comprimento e o rim esquerdo com 12.6 cm de comprimento com uma ecogenicidade cortical normal bilateral sem evidência de hidronefrose ou nefrocalcinose. O sonograma hepático mostrou sedimentos na vesícula biliar. A radiografia de tórax foi normal sem edema pulmonar ou cardiomegalia. O eletrocardiograma mostrou um intervalo Q-T normal. O ecocardiograma foi normal com uma fração de ejeção de 65%. As enzimas cardíacas foram normais. PTU foi depois mudado para metimazol, uma vez que já não estava no primeiro trimestre de gravidez e demonstrava sinais de insuficiência hepática. Os anti-eméticos e a IVF foram descontinuados após alguns dias, uma vez que a paciente conseguia tolerar bem por via oral. A hidrocortisona foi descontinuada após dois dias. Subsequentemente, o propranolol foi descontinuado juntamente com o metimazol, uma vez que se pensava que a hiperémese mediada pela beta-hCG era a provável etiologia dos sintomas da tiróide. Os seus sinais vitais, incluindo a tensão arterial, permaneceram estáveis e os níveis da tiróide voltaram ao normal sem medicamentos antitiroideus. A beta-hCG no soro à alta foi de 175,557 mIU/mL. Dado o nível decrescente de hCG sem outros sinais ou sintomas de doença trofoblástica gestacional, a gravidez molar era improvável. Foi dada alta à paciente sem qualquer medicação para a tiróide. Durante a hospitalização, o seu potássio sérico permaneceu em torno de 2.4-2.9 meq/L juntamente com bicarbonato sérico 30-38 meq/L apesar da resolução da emese. O potássio sérico permaneceu baixo, com valores que variam de 1-1.4 mg/dL. A recolha de urina de 24 horas mostrou um cálcio urinário de 0.04 mg/kg/dia. A relação aleatória de cálcio urinário para creatinina foi também baixa a 0.005. Ela necessitou de múltiplos suplementos de potássio e magnésio intravenosos. O potássio sérico e o magnésio na altura da alta hospitalar foram de 3.5 meq/L e 1.2 mg/dL, respetivamente. Ela foi dispensada com 400 mg de óxido de magnésio diariamente e 10 meq de cloreto de potássio duas vezes por dia. A BUN e a creatinina sérica melhoraram lentamente com a hidratação intravenosa. A biópsia renal não foi realizada e a terapia de substituição renal não foi requerida. A BUN e a creatinina sérica na altura da alta hospitalar foram de 15 mg/dL e 0.97 mg/dL (MDRD eGFR 90 mL/min/1.73 m2), respetivamente. Devido à hipocalemia persistente, alcalose, hipomagnesemia e hipocalciuria apesar da resolução da emese, foi feito um teste genético por sequenciação de próxima geração que mostrou que a paciente era homozigótica no gene SLCA123 (NM_001126108.2) para uma variante de sequência conhecida designada c.2581C>T (p.Arg861Cys) (Prevenção Genética, Marshfield, WI, EUA). Não foram realizados mais estudos funcionais in vitro, daí a implicação funcional exata desta variante ser desconhecida. No entanto, para determinar a patogenicidade desta variante, foram feitos testes in silico utilizando SIFT, PolyPhen-2, FATHMM e MutationTaster. A previsão resultante utilizando estas ferramentas in silico foi “Patogénica”. Na 37ª semana de gestação, um bebé saudável de 3.5 quilogramas nasceu por via vaginal sem quaisquer complicações perinatais. O potássio sérico permaneceu estável a 0.7 mg/dL após o parto (MDRD eGFR 132 mL/min/1.73 m2).