Uma mulher japonesa de 36 anos de idade (gravida 1, para 1) visitou a nossa clínica devido a infertilidade secundária. A sua primeira gravidez aos 31 anos de idade foi natural e deu à luz um bebé de 3320 g por parto vaginal às 39 semanas e 5 dias de gestação sem complicações perinatais. A paciente tinha ciclos menstruais regulares de 30 dias. O seu índice de massa corporal (IMC) era de 18.6 (altura 159.5 cm, peso 47.2 kg). A história médica e familiar não foi notável. Um exame interno não revelou anomalias no útero ou ovários. O exame de ultrassom revelou um padrão policístico no ovário direito; no entanto, a paciente não foi diagnosticada com síndrome do ovário policístico. Os níveis hormonais de anti-Mülleriana (AMH), ciclo dia 3 (CD 3) de estradiol (E2), hormônio folículo-estimulante (FSH), e hormônio luteinizante (LH) foram de 7.44 ng/mL, 23.0 pg/mL, 7.3 mU/mL, e 7.4 mU/mL, respetivamente. A histerosalpingografia mostrou passagem bilateral das trompas de Falópio. A análise do sémen do marido não revelou anomalias no volume de sémen, contagem de espermatozóides, ou motilidade de espermatozóides de acordo com os critérios da OMS de 2010. Após cinco ciclos de relações sexuais programadas, seguidos de cinco ciclos de inseminação intrauterina com o sémen do marido, não se verificou gravidez. Por conseguinte, a paciente foi submetida a fertilização in vitro (FIV). Foi realizada estimulação ovárica controlada com um antagonista da hormona libertadora de gonadotropina (GnRH). Foi administrado FSH urinário purificado (150 IU, Gonapure, ASKA Pharmaceutical, Tóquio, Japão) em dias alternados e foi iniciado clomifeno citrato (50 mg/dia, Clomid, Shionogi Co. Ltd., Osaka, Japão) durante 5 dias no CD 3. No CD 10, foi administrado gonadotropina humana menopáusica (225 IU, Ferring Pharma, Tóquio, Japão) com um antagonista da GnRH (0.25 mg, Ganirest, seringas subcutâneas, MSD, Tóquio, Japão). No CD 12, um ultra-som transvaginal mostrou 14 folículos maiores que 16 mm e o nível de E2 no soro foi de 1332 pg/mL. A maturação final dos oócitos foi desencadeada por injeção subcutânea de gonadotropina humana recombinante (rhCG) (0.25 μg, Ovidrel, Serono Inc., Tóquio, Japão) e spray nasal de um agonista da GnRH (600 μg, Buserecure, Fuji Pharma, Tóquio, Japão). A recuperação dos oócitos foi realizada 35 horas após o desencadeamento sob anestesia geral. Um total de 15 complexos de cumulus-oócitos foram recuperados e 12 oócitos atingiram o estágio de MII. A fertilização in vitro convencional e a injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI) foram realizadas de acordo com os parâmetros do sémen. Todos os embriões foram cultivados em meio ONESTEP (NAKA Medical Inc., Tóquio, Japão) sob 6% de O2, 5% de CO2 e 90% de N2. A qualidade dos embriões no estágio de clivagem foi avaliada no dia 3 de acordo com os critérios de Veeck [] e os blastocistos foram avaliados de acordo com a classificação de Gardner [] Um embrião de clivagem (10 células, G2) e sete blastocistos (três blastocistos para 4AA, um blastocisto para 4AB e dois blastocistos para 4BB) foram criopreservados por vitrificação utilizando o sistema de transporte Cryotop (Kitazato Biopharma Co., Tóquio, Japão) de acordo com as instruções do fabricante. O FET foi agendado, e a preparação endometrial foi realizada utilizando um ciclo de reposição hormonal (HRC) ou um ciclo natural modificado. No HRC, o estradiol transdérmico (0.72 mg, Estrana TAPE, Hisamitsu Pharmaceutical, Tóquio, Japão) foi iniciado no CD 3. O tratamento com progesterona com comprimidos de progesterona vaginal (300 mg/dia, LUTINUS Vaginal Tablet, Ferring Pharmaceuticals Co., Ltd., Tóquio, Japão) e comprimidos de didrogesterona oral (30 mg/dia, Duphaston, Mylan EPD, Tóquio, Japão) foi iniciado quando a espessura endometrial atingiu 8 mm. O FET foi agendado 3-5 dias após o início do tratamento com progesterona. No ciclo natural modificado, rhCG (0.25 μg, Ovidrel, Serono Inc., Tóquio, Japão) foi injetado quando a espessura endometrial e o diâmetro do folículo atingiram mais de 8 e 16 mm, respetivamente. O ET vitrificado-aquecido foi agendado 4-6 dias após a administração de rhCG, de acordo com o estágio do embrião. No primeiro ciclo de FET, um blastocisto classificado como 4BB foi transferido sob o HRC. No segundo ciclo de FET, um embrião clivado precoce, classificado como G2, foi transferido sob um ciclo natural modificado. No terceiro ciclo de FET, um blastocisto classificado como 4AB foi transferido sob um ciclo natural modificado. Todos os embriões usados nestas três transferências de embriões foram de origem IVF convencional. No entanto, os três ciclos de FET não resultaram em gravidez. Após três ciclos de falha de FET, a paciente decidiu submeter-se a um teste ERA (IGENOMIX, Valência, Espanha). A preparação endometrial para o teste ERA foi realizada utilizando o HRC padrão descrito acima. O dia inicial de administração de progesterona foi definido como 0 h de exposição a progesterona. A amostragem endometrial foi realizada após 125 h de exposição a progesterona utilizando um coletor endometrial Pipelle (Laboratoire CCD, Paris, França). As amostras foram processadas e enviadas de acordo com as instruções do fabricante. Os resultados ERA foram tabulados conforme relatado pela IGENOMIX e classificados como receptivos ou não receptivos. Os resultados não receptivos foram considerados pré- ou pós-receptivos, e os detalhes das recomendações de ajuste endometrial ou rebiopsia foram documentados. Além disso, a presença ou ausência de CE no endométrio biopsiado foi examinada. Os critérios diagnósticos para CE foram baseados num estudo anterior []. Consequentemente, CE foi definido como a presença de uma ou mais células plasmáticas/campo de alta potência (hpf) (× 40) em imuno-coloração CD138 e classificado como pontuação 1 para 1-5 células/hpf, pontuação 2 para 6-20 células/hpf, e pontuação 3 para mais de 20 células/hpf. O primeiro teste ERA foi realizado 125 horas após a exposição à progesterona. O laboratório informou que o endométrio estava em uma fase não receptiva (pós-receptiva) e recomendou um novo teste 101 horas após a exposição à progesterona. Um teste CE simultâneo mostrou uma pontuação de 3. Ela recebeu antibióticos por 2 semanas com levofloxacina 0,5 g/dia e metronidazol (1 g/dia) para tratar CE. Subsequentemente, o segundo teste ERA foi realizado após 101 horas de exposição à progesterona. O laboratório informou que o endométrio não tinha atingido o WOI e estimou que o WOI seria 113 ± 3 horas após a exposição à progesterona. Questionamos os resultados do WOI estimado e completamos o terceiro teste ERA após obtermos o consentimento informado da paciente. O terceiro teste ERA foi realizado 113 horas após a exposição à progesterona. O laboratório informou que o endométrio estava em uma fase não receptiva (pré-receptiva) e estimou que o WOI seria 137 ± 3 horas após a exposição à progesterona. Um teste CE realizado ao mesmo tempo que o segundo e o terceiro testes ERA mostrou uma pontuação de 1 para o endométrio coletado. De acordo com os resultados do terceiro teste ERA, o blastocisto vitrificado-aquecido classificado 4AA, que foi derivado de ICSI, foi transferido às 137 h de exposição à progesterona, o que correspondeu a ET 12 h mais tarde do que o HRC normal. A gravidez foi alcançada neste ciclo de ET, e a paciente teve um parto vaginal sem complicações de um recém-nascido do sexo masculino com peso de 2970 g às 39 semanas e 5 dias. Um ano depois, outro FET de um blastocisto 4AA foi realizado no HRC, e a gravidez foi alcançada após 137 h de exposição à progesterona. Ela deu à luz um recém-nascido do sexo feminino viável de 2168 g às 33 semanas e 2 dias após uma rutura inesperada da membrana ter ocorrido às 33 semanas e 1 dia. O tempo de amostragem endometrial e o WOI recomendado pelos três testes ERA são mostrados na Fig..