Um homem Africano Americano de 50 anos com doença falciforme (SCD), sobrecarga de ferro associada a transfusão e doença renal crônica em estágio III foi internado em nosso hospital com febre, falta de ar e taquipneia. Ele foi encontrado com crepitações pulmonares bilaterais, leucocitose e infiltrações basilares bilaterais na radiografia de tórax. Nosso paciente relatou uma perda de peso de 15 libras e uma maior frequência de dor óssea durante um período de seis meses. Seus medicamentos incluíam hidroxiureia e deferasirox. Ele foi tratado por crises falciformes dolorosas e pneumonia adquirida na comunidade com analgésicos, oxigênio e antibióticos. Ele mostrou uma melhora inicial na condição clínica. Ele recebeu transfusões de sangue repetidas para sua anemia que estava ficando pior, mas não mostrou um aumento subsequente em seu hematócrito. Seu trabalho de anemia refratária não apoiou qualquer sangramento ativo ou hemólise. Sua contagem de reticulócitos foi de 1,2% e seu ensaio de anticorpo parvovírus B19 foi negativo. Um esfregaço periférico mostrou anisocitose e corpos de Howell-Jolly, mas não esquistócitos. O nosso paciente deteriorou-se quatro dias após a admissão, com sonolência, desorientação e fala arrastada. Um exame físico não foi revelador e um exame neurológico não mostrou déficits focais. Os seus eletrólitos, nitrogénio ureico no sangue, creatinina, culturas de sangue e urina e imagiologia cerebral foram indeterminados. O seu nível de amónia no soro foi de 81 μmol/L; começou a tomar lactulose sem resposta clínica. Os seus medicamentos opióides foram diminuídos e foi-lhe dada naloxona sem melhoria no seu estado mental. No sétimo dia, estava estúpido. A sua família começou a considerar um objetivo de cuidados "apenas medidas de conforto". Este caso foi um dilema diagnóstico. Para decifrar a causa da anemia refratária, dor óssea e mudança no estado mental, focalizamos a descoberta surpreendente de um gap aniônico sérico (AG) de zero (Tabela). O AG ambulatorial dele nos últimos seis meses esteve entre três e quatro. Testes adicionais revelaram que ele tinha diminuído a albumina sérica (2 g/dL), proteína sérica elevada (12.6 g/dL) e aumento de gama globulina (7.5 g/dL). A imunofixação mostrou uma proteína monoclonal de imunoglobulina G com especificidade de cadeia leve kappa. A análise da medula óssea revelou 70% de células plasmáticas, confirmando o diagnóstico de mieloma múltiplo (MM). Ele foi tratado com dexametasona (Decadron) e cloridrato de melfalan e fez uma melhora significativa, voltando ao seu estado funcional de linha de base em 14 dias.