Uma senhora de 43 anos com HIPA recebeu a máxima dose de medicação incluindo inibidor oral da fosfodiesterase tipo 5, bloqueador do receptor da endotelina e injeção subcutânea de análogo da prostaciclina (treprostinil) (). A paciente não tinha história médica significativa exceto HIPA. Em Junho de 2018, teve sinais de alerta de risco incluindo pressão sistólica da aurícula direita de 21 mmHg e NT-pro BNP de 1930 pg/mL e começou a receber injeção subcutânea de treprostinil (com doses gradualmente tituladas até 90 ng/kg/min). Embora com tratamento médico máximo, teve agravamento da insuficiência cardíaca direita com ascite massiva (), edema periférico, oligúria e hipotensão e foi internada em Dezembro de 2018 (1.a admissão). Após a admissão, a sua pressão sistólica foi de 85 mmHg, pulsação de 105 b.p.m., oximetria de pulso de 88% em ar ambiente e produção de urina de 250 ml/12 h. O exame físico revelou uma onda de V gigante da veia jugular com pressão estimada de mais de 25 cmH2O e grau II de murmúrio sistólico e uma consciência sonolenta. Após a redução da dose de IV de 90 para 65 ng/kg/min e aumento da inotrópica intravenosa, a sua pressão arterial estabilizou-se e a consciência recuperou em 2 h. Após a 3.a admissão, convertemos a administração de treprostinil de IV para IV por via intravenosa. No entanto, a administração direta instantânea de 1:1 e a conversão da via produziram uma profunda hipotensão (pressão sistólica de 60 mmHg) e consciência sonolenta. Após a redução da dose de IV de 90 para 65 ng/kg/min e aumento da inotrópica intravenosa, a sua pressão arterial estabilizou-se e a consciência recuperou em 2 h. Após a 4.a e 7.a admissão, titulámos a dose de IV de 65 para 82 ng/kg/min em passos de 65 para 82 ng/kg/min. No 8.o dia de admissão, realizámos uma cateterização cardíaca direita e esquerda através de vasos femorais bilaterais. Um cateter ICE (AcuNac cateter, Siemens, Mountain View, CA, EUA) foi introduzido através da veia femoral esquerda para a RA e a imagem foi exibida num ACUSON SC 2000 System (Siemens). Usámos orientação ICE em tempo real, o septo interatrial e a fossa ovalis puderam ser visualizados claramente (). Usámos uma agulha transseptal de Brockenbrough e uma bainha de Mullins (Medtronic, Minneapolis, MN, EUA) para sondar o septo interatrial () e entrar na cavidade do LV. Então, o septo atrial diluiu-se com um balão de 5 mm × 8 cm Mustang (Boston Scientific, Marlborough, MA, EUA) () sob orientação ICE (e). A derivação interatrial direita para esquerda foi estabelecida () com uma consequência de uma queda bem sucedida na pressão média da RA de 19 para 12 mmHg e um aumento do débito cardíaco sistólico de 2,5 para 3,8 L/min (). A produção de urina aumentou, a ascite aliviou-se e a dispneia melhorou dia a dia. Finalmente, antes da alta hospitalar, a paciente solicitou a mudança da administração de IV para IV por via subcutânea para facilitar o auto-cuidado em casa. Desta vez, usámos 10 ng/kg/min aliquotas em intervalos de 2 h e passámos 3 dias para mudar para a via subcutânea sem alterações hemodinâmicas. Então, fizemos a 2.a sessão de BAS com um balão de 6 mm e reduzimos a pressão média da RA de 16 para 13 mmHg e a oximetria arterial de 90% para 87%. A paciente foi dada alta sem incidentes após reduzir 3 kg de fluido extra e 6 cm de circunferência abdominal. A 3.a sessão de BAS com um balão de 7 mm foi feita 1 mês depois. Além disso, mudámos permanentemente a via subcutânea para IV por via de um cateter central inserido periféricamente (PICC) 1 mês após terminarmos as 3 sessões de BAS. Ela ainda está viva com sintomas de classe funcional III um ano após o 1.o evento (Dezembro de 2019).