Um homem branco de 68 anos apresentou-se ao nosso Serviço de Urgência com dor abdominal superior e vómitos de início súbito 8 dias após ter sido submetido a uma ressecção hepática eletiva através de uma incisão subcostal bilateral. Ele tinha sido dispensado para casa no dia anterior após uma bisegmentectomia hepática sem complicações (4 e 5), colecistectomia e extensa aderiolise perihepatica para uma metástase de cancro do cólon metacrónico. O seu histórico passado foi significativo para uma colectomia transversa com colostomia final e fístula mucosa 2 anos antes para um adenocarcinoma obstrutivo, moderadamente diferenciado, Estágio IIIC (pT3pN2b). A sua recuperação da cirurgia colorretal foi complicada com infeção do local cirúrgico e deiscência da fáscia, que requereu três reoperações. A quimioterapia adjuvante com leucovorina, fluorouracil e oxaliplatina (FOLFOX) foi completada sem efeitos secundários significativos e a colostomia foi revertida. Um exame inicial revelou que ele estava alerta, com índice de massa corporal (IMC) de 25,6 kg/m2, levemente pálido, afebril e com dispneia, com instabilidade hemodinâmica (pressão arterial de 90/60 mmHg, frequência cardíaca de 112). Sua incisão subcostal bilateral recente havia sido fechada com grampos de pele e estava cicatrizando sem complicações. As cicatrizes cirúrgicas de estomas bilaterais anteriores e de laparotomia mediana eram normais. Seu abdômen estava dolorido após a palpação do quadrante superior direito. Os resultados laboratoriais incluíam: hemoglobina de 8,9 g/dL; lactato de 3,3 mmol/L; e creatinina de 1,83 mg/dL. Os valores de gases arteriais mostraram: pH de 7,30; pressão parcial de dióxido de carbono (pCO2) de 27 mmHg; pressão parcial de oxigênio (pO2) de 95 mmHg; e bicarbonato (HCO3) de 13 mmol/L (em 3 litros de oxigênio suplementar por minuto). A hipotensão e a taquicardia responderam prontamente à expansão do volume intravenoso com 2 litros de solução salina normal e 2 unidades de hemácias, mas não houve produção de urina. Uma tomografia computadorizada trifásica de seu abdômen foi obtida, e um hemoperitoneu de volume pequeno a moderado (predominantemente no saco menor e nas regiões perihepáticas) foi identificado. A arteriografia celíaca também definiu um ramo sangrante pequeno de sua artéria hepática direita, que foi parado com embolização arterial transcateter seletiva. Ele permaneceu hemodinamicamente estável após o procedimento, e foi admitido em nossa unidade de cirurgia. Quatro horas após a apresentação, ele se queixou de dor abdominal superior leve e apresentou uma produção mínima de urina, mas estava confortável com 3 litros de oxigênio suplementar por minuto, cristaloides intravenosos e analgésicos. Os resultados laboratoriais mostraram: hemoglobina 11,2 g/dl, creatinina 1,8 mg/dl, pH 7,30, pCO2 32 mmHg, pO2 81 mmHg e HCO3 16 mmol/L. Nas 24 horas seguintes, os seus parâmetros hemodinâmicos e hematológicos permaneceram estáveis, mas a sua produção de urina era ainda mínima, e desenvolveu um agravamento da dor abdominal superior e insuficiência respiratória. Um exame físico revelou um abdómen tenso com sinais de restrição respiratória associada. Os resultados laboratoriais mostraram: pH 7.43, pCO2 34 mmHg, pO2 80 mmHg, HCO3 23 mmol/L (em 15 litros por minuto de oxigénio suplementar numa máscara de fluxo elevado), lactato 2.4 mmol/L, e creatinina 4.86 mg/dL. Neste cenário de distensão abdominal com evolução de insuficiência respiratória restritiva, e lesão renal aguda, foi obtida uma medição de IAP de 21 mmHg através de um cateter urinário de três vias, no final da expiração, e na ausência de contrações abdominais. A IAP sustentada foi confirmada através de medições repetidas de IAP e foi feito um diagnóstico de ACS, aproximadamente 28 horas após a readmissão. Foi prontamente transferido para a nossa Unidade de Cuidados Intensivos para receber sedação e suporte ventilatório; foram novamente obtidas medidas de IAP de 21 mmHg. A mecânica da IAP foi considerada como sendo pouco explicada por um volume tão limitado de fluido intra-abdominal (estimado em tomografia computadorizada como sendo muito menos de 2 litros), mas considerando os achados de imagem de uma recolha central dominante de coágulos de sangue no seu saco menor e deterioração clínica acelerada, foi indicada a descompressão cirúrgica. No prazo de 2 horas após o diagnóstico de ACS, foi realizada a descompressão cirúrgica. Uma abordagem cirúrgica através da sua incisão subcostal bilateral recente permitiu o acesso directo ao seu hemoperitoneu, que estava confinado à região perihepatica recentemente dissecada. O espaço peritoneal remanescente foi completamente obliterado com aderências firmes e definido como sendo cirurgicamente inacessível. Um total de 1,2 litros de coágulos de sangue e ascites sob pressão significativa foram evacuados. A melhoria dramática da sua pressão respiratória foi imediata (as pressões das vias aéreas de pico diminuíram de 37 cmH2O para 20 cmH2O; os volumes tidais aumentaram de 120 ml para 450 ml). O local cirúrgico foi irrigado com solução salina, a fáscia foi deixada aberta e foi colocado um dispositivo de pressão negativa para o fecho abdominal temporário. Após a operação, ele foi devolvido à nossa Unidade de Cuidados Intensivos e a extubação foi possível no prazo de 24 horas, na presença de uma hemodinâmica normal e de uma função renal em melhoria (produção de urina >1 ml/kg/minuto; creatinina 2.86 mg/dl). A fáscia foi formalmente fechada no prazo de 48 horas sem complicação. A terapia de substituição renal não foi necessária e ele foi dispensado para casa na semana seguinte (Fig.