Uma mulher de 23 anos, previamente diagnosticada com Síndrome do Ovário Policístico (PCOS) e macroprolactinoma pituitário, apresentou-se com sonolência, confusão e sudorese profusa, que se desenvolveram ao longo de um período de um dia. Os pais revelaram que ela estava a ter um comportamento alucinatório, tanto auditivo como visual, nas duas semanas anteriores. Não tinha febre, convulsões ou sintomas sugestivos de meningismo. Houve um aumento recente de apetite com ganho de peso significativo. Os pais não se recordaram de qualquer melhoria dos sintomas após as refeições. Não fumava nem consumia álcool e não consumia quaisquer substâncias psicoativas. Não viajou recentemente. Aos 16 anos, foi avaliada por um ginecologista por hirsutismo e oligomenorreia e foi-lhe detetado múltiplos quistos ováricos bilaterais numa ecografia. Foi-lhe diagnosticado SOP e foi-lhe aconselhado um estilo de vida saudável, incluindo redução de peso. Os níveis de prolactina, hormona estimulante da tiróide (TSH) e testosterona total estavam dentro dos valores normais nessa altura. Quatro anos depois, foi reavaliada por um endocrinologista por oligomenorreia persistente e hirsutismo. Foi-lhe diagnosticado um microprolactinoma pituitário (7 mm × 5 mm) com um nível de prolactina no soro de 347 ng/mL (4.04–15.2 ng/mL) enquanto o resto dos seus hormônios pituitários, testosterona total e desidroepiandrosterona (DHEA) estavam dentro dos valores normais. Foram detetados ovários policísticos bilaterais numa ecografia repetida do abdómen e pélvis. O radiologista detetou um cálculo renal esquerdo assintomático e não obstrutivo durante esta ecografia, mas não foi mais avaliado. Foi-lhe iniciado tratamento com Cabergolina 0.5 mg semanalmente mas foi perdido o seu seguimento. Não havia história familiar de distúrbios endócrinos familiares estabelecidos mas a avó paterna e a tia tinham uma história de cálculos renais recorrentes. Foi a primeira descendência de um casamento não consanguíneo. O exame clínico revelou uma senhora obesa com um índice de massa corporal (IMC) de 32 kg/m2. Ela tinha sinais de hiperandrogenismo, ou seja, hirsutismo e acne vulgar. Havia múltiplas pápulas de cor da pele, em forma de cúpula, de superfície lisa, de 3-5 mm, envolvendo o tórax anterior e a parede abdominal, sugestivos de colagenomas, que foram posteriormente confirmados histologicamente também sem contraste do cérebro estava normal. A análise do fluido cerebrospinal (CSF) estava normal, exceto por níveis muito baixos de açúcar. O nível de insulina no soro foi de 300 mU/L (nível em jejum < 25 mU/L) com um nível de c-peptídeo de 15.63 ng/mL (nível em jejum 0.78–1.89 ng/mL) que foi obtido durante um episódio de hipoglicemia grave confirmada. A triagem toxicológica não revelou a presença de agentes hipoglicemiantes orais. O nível de gastrina em jejum no soro foi de 70 pg/mL. A prolactina foi de 11.716 mU/L (300 – 500 mU/L). O nível de cálcio no soro (corrigido para um nível de albumina de 3.2 g/dL) foi de 16.1 mg/dL(8.6–10.3 mg/dL) e o nível de fosfato no soro foi de 1.3 mg/dL(3–4.5 mg/dL). O nível de hormônio paratireoide intacto (PTH) foi de 329.7 pg/mL (18.4–80 pg/mL). A excreção urinária de cálcio em 24 horas foi de 828.82 mg/dL (100 -300 mg/24 h). Os achados foram sugestivos de hipoglicemia hiperinmunotóxica endógena e hiperparatireoidismo primário. O hormônio estimulador da tireoide (TSH), a tiroxina (fT4), o cortisol, o hormônio do crescimento e o hormônio folículo estimulador (FSH), o hormônio luteinizante (LH), a testosterona total e os níveis de DHEA estavam dentro da respectiva faixa normal. O nosso paciente estava a ter hipoglicemia recorrente, endógena, hiperinsulinémica e hiperparatiroidismo primário com múltiplos colagénicos cutâneos no fundo de microadenoma pituitário e história familiar de nefrolitíase recorrente. Um diagnóstico clínico unificador de síndrome de MEN 1 pareceu ser a provável explicação para a apresentação atual. A paciente foi extubada após uma recuperação prolongada do nível de consciência com poucos sequelas neurológicas residuais. Mas ela continuou a ter episódios frequentes de hipoglicemia grave, mesmo com infusões intravenosas contínuas de 20% de dextrose 100 ml/h, Diazoxide 100 mg 8 horas, Octreotide 100 µg 6 horas, hormônio do crescimento 2 mg diariamente e refeições frequentes de carboidratos de alto índice glicêmico. A infusão contínua de 20% de dextrose com bolos de 50% de dextrose intermitentes e monitoramento capilar da glicose no sangue foram necessários para manter a normoglicemia. Diazoxide e hormônio do crescimento foram descontinuados após um mês devido a uma resposta fraca. Octreotide foi continuado considerando a sua ação inibidora na secreção de insulina pancreática. Nenhum destes tratamentos farmacológicos foram capazes de melhorar completamente os episódios de hipoglicemia. A hipercalcemia foi gerida com expansão de volume, uma dose única de ácido zoledrónico 4 mg e 30 mg de cinacalcet diariamente. A sua estadia no hospital foi ainda mais complicada com numerosos episódios de pneumonia associada ao ventilador, acessos vasculares infectados e infecções recorrentes do trato urinário. Culturas repetidas isolaram organismos bacterianos e fúngicos que exigiram cursos prolongados de antibióticos sistémicos e terapia antifúngica. Foi realizada uma extensa imagiologia radiológica para localizar os tumores. A tomografia computorizada com contraste (CECT) do abdómen e da pélvis revelou três lesões focais nos segmentos II, IV e VII do fígado, com realce na fase arterial e desaparecimento na fase venosa, sugerindo lesões hipervasculares. A imagiologia pancreática foi normal. Não houve evidência de cálculos renais ou massas supra-renais. A tomografia por ressonância magnética (MRI) do abdómen revelou que as lesões hepáticas focais são mais favoráveis a uma natureza benigna, ou seja, duas lesões focais nos segmentos II e IV são provavelmente hemangiomas, enquanto a lesão no segmento VII é sugestiva de hiperplasia nodular focal. Observou-se que o pâncreas é atrófico sem a presença de lesões de massa ou dilatação do ducto. Devido à incerteza diagnóstica, foi realizada uma tomografia por emissão de positrões com fluorodeoxiglucose de corpo inteiro (FDG PET/CT) com restrição de difusão no globo pálido bilateral, córtex parieto-occipital esquerdo e córtex do lobo temporal bilateral medial, o que favoreceu a encefalopatia hipoglicêmica. Ele foi capaz de localizar o insulinoma no corpo distal do pâncreas. Após a localização bem-sucedida do insulinoma, a viabilidade da ressecção cirúrgica foi discutida na reunião da equipa multidisciplinar (MDT). A MDT concluiu que o paciente tinha um alto risco de mortalidade relacionada com a cirurgia devido à sepsia em curso e hipoglicemia resistente. A quimioembolização percutânea pareceu ser uma opção de tratamento favorável na altura. A quimioembolização foi realizada após a identificação bem-sucedida do fornecimento vascular ao insulinoma com angiografia intraprocedural. No dia seguinte, o paciente desenvolveu uma pancreatite aguda grave complicada com síndrome de angústia respiratória aguda e necessitou de cuidados intensivos. A quimioembolização pareceu ser um fracasso, uma vez que o paciente continuou a ter episódios hipoglicémicos. A MDT decidiu que o paciente necessitava de uma cirurgia aberta para ressecar o insulinoma pancreático distal. Após uma otimização e planeamento pré-operativos extensivos, foi realizada uma pancreatectomia distal aberta com esplenectomia. A avaliação histológica revelou um tumor de células pancreáticas bem diferenciado. Após a cirurgia, a hipoglicemia melhorou drasticamente com a normalização da glicose no sangue, da insulina sérica e dos níveis de c-peptídeo. Três semanas após a primeira cirurgia, o paciente foi submetido a uma exploração padrão de quatro glândulas das glândulas paratireóides, que revelou duas grandes glândulas paratireóides no lado esquerdo. Foi realizada uma paratireodectomia de quatro glândulas seguida de implantação. Mais tarde, foram confirmados histologicamente como adenomas paratireóides. Após recuperação clínica e bioquímica satisfatória, a paciente recebeu alta após 6 meses de sua admissão. Antes da alta, ela passou por uma avaliação cognitiva formal que mostrou déficits moderados nas áreas de funcionamento executivo, linguagem, memória e velocidade de processamento. Ela foi encaminhada para acompanhamento com serviços psiquiátricos e terapia ocupacional. Os níveis séricos de insulina, c-peptídeo, PTH intacta e cálcio estavam dentro da faixa normal. Dois meses após alta, a paciente apresentou um breve episódio de convulsão tônico-clônica focal do lado direito, com consciência preservada. Os níveis de glicose no sangue, insulina sérica, c-peptídeo, PTH intacta e cálcio estavam dentro da faixa normal. A ressonância magnética do cérebro foi repetida, revelando uma área de gliose no lobo temporal do lado esquerdo. A área de gliose correspondia à ressonância magnética do cérebro realizada durante a admissão anterior, que demonstrava as características típicas da encefalopatia hipoglicêmica. A paciente foi avaliada por um neurologista e diagnosticada com convulsão sintomática remota. Ela começou a tomar medicação antiepilética para prevenir convulsões recorrentes e lesões cerebrais progressivas. Atualmente, ela é acompanhada regularmente e continua a tomar Cabergolina para microadenoma hipofisário secretor de prolactina. A triagem bioquímica de familiares de primeiro grau também foi feita e foi negativa, mas não conseguimos triar os dois familiares que tinham histórico de nefrolitíase recorrente. Infelizmente, as instalações para realizar a análise genética não estão disponíveis localmente. A equipe de endocrinologia está atualmente em discussão com um centro de pesquisa no Reino Unido para organizar os estudos genéticos para a paciente e os familiares.