Uma mulher de 47 anos com RHD apresentou queixas de dispneia ao esforço (Classe III) durante 7 dias. Na apresentação, a paciente estava hipóxica com SpO2 de 85% com ar ambiente e uma taxa respiratória de 22 respirações/min. A suplementação de oxigénio não mostrou melhora clínica. O exame físico mostrou clubbing e cianose, suspeitando-se de desvio de sangue da direita para a esquerda. O primeiro som cardíaco foi alto; o componente pulmonar do segundo som cardíaco foi acentuado. Havia um murmúrio médio diastólico no ápice com acentuamento pré-sistólico. A radiografia de tórax mostrou opacificação difusa no lobo inferior esquerdo do pulmão com congestão para-hilária leve (). Foi feita uma ecocardiografia, que mostrou válvula mitral espessa e estenose mitral grave [área da válvula mitral (MVA) foi de 1,1 cm2 por planimetria 2D] com regurgitação mitral leve. O átrio esquerdo estava dilatado (tamanho = 54 × 70 mm) com volume do átrio esquerdo indexado de 105,72 ml/m2 e regurgitação tricúspide moderada com hipertensão pulmonar leve (pressão sistólica ventricular direita = 39 mmHg) estava presente. Foi feita uma angiografia pulmonar por tomografia computorizada (CT), que revelou múltiplas PAVMs no lobo inferior esquerdo do pulmão, envolvendo a artéria pulmonar do lobo inferior esquerdo (e). Foi planeada uma intervenção complexa que consistia numa valvuloplastia mitral com balão (BMV) e emboloterapia transcateter de AVM por oclusão vascular. Durante o cateterismo cardíaco pré-operativo, a pressão arterial pulmonar média basal foi de 18 mmHg, a pressão aórtica central foi de 101/82 mmHg (média de 78 mmHg) e o gradiente transmitral (TMG) foi de 18 mmHg. O paciente foi submetido a BMV com um balão Inoue de 26 mm (). O procedimento foi bem sucedido com a MVA a melhorar para 1,9 cm2 e o TMG foi de 2 mmHg. O paciente teve um episódio de ataque isquémico transitório (TIA) imediatamente após o procedimento. O paciente recuperou do TIA em 30 minutos com uma imagem cerebral normal por TAC. Assim, a embolização de AVM foi planeada como um procedimento por fases após 1 mês. O paciente foi readmitido após 1 mês para o procedimento por etapas. Angiograma pulmonar feito através de acesso venoso transfemoral mostrou grande e tortuosa artéria de alimentação (diâmetro = 14 mm) do ramo inferior esquerdo da artéria pulmonar drenando para a veia pulmonar inferior esquerda (). A fistula foi inserida com cateter de artéria coronária direita de 5F Judkins e guia de fio de 0.035 Terumo. Uma longa bainha de 8F foi colocada na fistula sobre um fio super rígido de 0.035 Amplatz. Um Plug Vascular II Amplatzer™ de 20 mm (30-50% maior que o diâmetro do vaso alvo) foi selecionado pois tinha malha de fio de nitinol assegurando embolização rápida e boa oclusão na mesa. O dispositivo foi implantado na fistula ao nível do ramo inferior esquerdo da artéria pulmonar sob orientação angiográfica (). O angiograma pós-oclusão não mostrou nenhum vaso de alimentação significativo drenando para o átrio esquerdo. A saturação de oxigênio basal no gás arterial melhorou de 87% para 98%. O raio-x do tórax pós-intervenção mostrou o plug vascular no lugar com a limpeza da opacificação pulmonar na zona inferior esquerda (). O curso pós-intervenção foi sem intercorrências. No curto prazo, a paciente permaneceu bem e a sua saturação de oxigênio foi de 98% em ar ambiente.