Uma mulher de 67 anos com linfadenopatia cervical esquerda foi encaminhada ao nosso hospital para avaliação adicional após um diagnóstico de carcinoma de células em anel de sinete após uma biópsia com agulha num médico local. A paciente tinha um estado de desempenho do Eastern Cooperative Oncology Group de 0. Os níveis de antigénio de carboidrato (CA) 19-9 e antigénio carcinoembriónico (CEA) no soro eram de 16,8 U/ml e 2,5 ng/ml, respetivamente. A ultrassonografia revelou três casos de aumento de linfonodos na área cervical esquerda. A tomografia computorizada (CT) mostrou linfadenopatia cervical esquerda e aumento ovariano bilateral, mas sem sinais específicos de cancro gástrico ou metástases de linfonodos em torno do estômago. A esofagogastroduodenoscopia (EGD) revelou apenas atrofia ligeira do estômago e não houve resultados que indicassem cancro gástrico. A colonoscopia também não foi notável. Para fazer um diagnóstico definitivo, realizámos uma linfadenectomia da região cervical esquerda e a análise patológica revelou a presença de células em anel de sinete e um adenocarcinoma pouco diferenciado, que sugeriam metástases originadas por cancro gástrico. No entanto, a tomografia computorizada por emissão de positrões com fluorodeoxiglucose (FDG) não revelou uma absorção anormal e, embora não pudéssemos detetar uma lesão primária nesse momento, recomendamos quimioterapia pertinente para o cancro gástrico. A paciente recebeu monoterapia com S-1 oral (100 mg/corpo/dia) durante as primeiras 4 semanas de um ciclo de 6 semanas, e após três cursos de quimioterapia, a TC mostrou uma redução nas metástases ovarianas sem o aparecimento de novas lesões; no entanto, a EGD continuou a não revelar sinais de cancro gástrico. Embora o tratamento com S-1 tenha sido eficaz, a paciente queixou-se de fadiga geral, que foi acompanhada por uma elevação nas enzimas hepáticas, e foi diagnosticada como sendo alérgica a S-1. O seu regime de quimioterapia foi mudado para nab-paclitaxel (nab-PTX), que consistiu num curso de 4 semanas de nab-PTX intravenoso (100 mg/corpo) nos dias 1, 8 e 15. Enquanto continuava este regime durante 18 meses, as metástases ovarianas bilaterais permaneceram estáveis. Como não havia evidência de outras lesões, incluindo no estômago, realizámos uma oophorectomia bilateral. Não houve alterações notáveis na serosa gástrica e nos tecidos circundantes do estômago e o exame microscópico da amostra confirmou um diagnóstico de adenocarcinoma metastático que consistiu num carcinoma de células em anel de sinete e num adenocarcinoma pouco diferenciado. Estes achados sugeriram novamente a presença de uma lesão gástrica primária. A paciente foi cuidadosamente acompanhada com quimioterapia contínua (nab-PTX). Três meses após a ooforectomia, detetámos uma mucosa de superfície rugosa limitada com ligeira vermelhidão perto do anel pilórico que se tingiu de cor índigo carmim durante o exame endoscópico sem qualquer anormalidade noutras áreas do antro e do corpo gástrico. As amostras de biópsia revelaram um adenocarcinoma pouco diferenciado com células em anel sigmóide, e isto foi considerado como evidência de cancro gástrico. Não obstante, a TAC não mostrou alterações específicas no estômago ou nos gânglios linfáticos próximos e a PET-TAC também não mostrou captação anormal em todo o corpo. Discutimos a possibilidade de uma ressecção R0 e decidimos realizar uma cirurgia de conversão. Discutimos o método de cirurgia e decidimos proceder com uma gastrectomia distal considerando a nutrição pós-operatória e a ausência de sinais óbvios que indiquem a extensão do cancro na área superior. Assim, um diagnóstico definitivo só poderia ser estabelecido cerca de 2 anos após o diagnóstico inicial de CUP e a paciente foi submetida a uma gastrectomia distal com linfadenectomia D2. Detectar a área cancerosa com base em achados macroscópicos foi desafiador e não encontramos aumento de linfonodo ou metástases peritoneais intraoperativamente. A avaliação patológica foi classificada como tipo 5 com invasão T3 que consistia em um adenocarcinoma pouco diferenciado com células de anel de signet. A resposta histológica do tumor primário e linfático foi grau 1a. Embora o tecido canceroso estivesse espalhado por uma ampla área com múltiplas metástases de linfonodo (27/32) (N3b), inesperadamente, tanto as margens proximais e distais como a lavagem peritoneal foram negativos para citologia, de acordo com a Classificação Japonesa de Carcinoma Gástrico []. O curso pós-operatório da paciente foi sem intercorrências e a paciente foi dispensada no dia 12 pós-operatório. Atualmente, a paciente está viva sem sinal de recorrência da doença 3 meses após a cirurgia.