Um homem do Sri Lanka, de 51 anos, anteriormente saudável, apresentou dor abdominal cólica no quadrante superior direito com duração de 3 dias. A dor foi associada a descoloração amarela dos olhos, passagem de urina escura e coceira generalizada. Ele não tinha histórico médico, ambiental ou social significativo. O seu exame clínico revelou que ele estava afebril, mas tinha um profundo icterus, escoriações e uma leve dor abdominal no quadrante superior direito. Ele não tinha estigmas de doença hepática crônica. Os resultados das investigações laboratoriais incluíram uma contagem sanguínea total normal e marcadores inflamatórios, bioquímica hepática alterada (bilirrubina total 6.4 mg/dl, ALP 325 IU/L, transaminase glutâmica-aspártica [AST] 113 U/L, ALT 318 U/L), função hepática normal (albumina sérica 3.8 g/dl, globulina sérica 2.6 g/dl, INR 1.00, tempo de tromboplastina parcial ativada [APTT] 29 segundos), e perfil renal normal. Uma ultrassonografia (USS) do abdômen mostrou a presença de colelitíase com características de colecistite crônica e um CBD dilatado e ductos intra-hepáticos devido a uma obstrução distal do CBD. A tomografia computadorizada de contraste do abdômen confirmou a presença de uma pedra distal do CBD causando dilatação proximal do CBD e do ductos intra-hepáticos e colelitíase. O paciente foi submetido a ERCP com esfincterotomia e extração de balão de uma pedra de CBD 2 semanas após o início dos sintomas. Após a cirurgia, o paciente recebeu cefuroxima intravenosa 750 mg três vezes ao dia durante 1 dia, seguida por cefuroxima oral 500 mg duas vezes ao dia durante 5 dias. Os sintomas e a bioquímica do paciente não melhoraram, com agravamento da colestase (bilirrubina total 20,3 mg/dl, ALP 537 IU/L) após a ERCP terapêutica "bem-sucedida". A repetição da ERCP 1 semana depois mostrou um CBD normal sem pedras residuais de CBD. Um stent de 10-francês, 10-cm CBD foi inserido nesta fase. O paciente foi então encaminhado a um hepatologista para avaliação do agravamento da icterícia pós-ERCP. Nessa altura, os sintomas de icterícia obstrutiva do paciente eram graves e incapacitantes, e a análise bioquímica revelou um agravamento da colestase (bilirrubina total 39 mg/dl, ALP 651 IU/L), enzimas hepáticas relativamente normais (AST 61 U/L, ALT 62 U/L, gama-glutamiltransferase [GGT] 25 U/L] com função hepática normal (albumina sérica 3.7 g/dl, globulina sérica 1.9 g/dl, INR 1.00, APTT 29 segundos), hemograma completo normal, marcadores inflamatórios normais, e perfil renal normal. A repetição da ultrassonografia abdominal revelou múltiplos cálculos biliares, colecistite crônica, stent no CBD, e sem dilatação radical intra-hepática. Os resultados dos testes para a imunoglobulina M (IgM) da hepatite A do paciente, anticorpos da hepatite E, antígeno de superfície da hepatite B, anticorpos anti-hepatite C, e anticorpos IgM da Leptospira foram negativos. Com base em toda a informação acima referida, foi realizada uma biópsia hepática guiada por ultrassom. O paciente começou a tomar prednisolona 40 mg diariamente, ácido ursodesoxicólico 300 mg três vezes ao dia e colestiramina 5 g três vezes ao dia para alívio sintomático. Uma biópsia hepática não mostrou evidência de edema ou inflamação do trato portal, lesões ou escassez de ductos biliares, infartos ou vazamentos biliares, ou inflamação ou hepatite interfase. No entanto, houve uma marcada bilirubinosistase na zona 3 dos canalículos, com os hepatócitos circundantes a revelarem uma degenerescência plumosa e inflamação circundante com enzimas hepáticas relativamente normais (AST 55 U/L, ALT 91 U/L, GGT 43 U/L), marcadores inflamatórios elevados (proteína C-reativa 36 mg/dl), e leucocitose neutrofílica (contagem de leucócitos 14,400/mm3 com 80% neutrófilos). Um diagnóstico clínico de colangite foi feito, e o paciente começou a receber meropenem intravenoso 1 g três vezes ao dia, após hemocultura, por 14 dias. O stent de CBD foi removido endoscopicamente para excluir a possibilidade de um stent bloqueado como o precipitante da colangite. Prednisolona oral foi reduzida rapidamente em vista da infecção. O episódio de colangite se resolveu com os antibióticos, com resolução de febre e normalização da contagem total de sangue e marcadores inflamatórios. A colestase do paciente melhorou gradualmente ao longo dos próximos 2 meses com a terapia com ácido ursodeoxicólico. Ele teve resolução completa de ambas as características clínicas e bioquímicas (bilirrubina total 1,1 mg/dl, ALP 135 IU/L) de colestase 4 meses após o início da doença. Ele foi encaminhado de volta a um cirurgião hepatobiliar para uma colecistectomia laparoscópica eletiva para a colelitíase residual para evitar a recorrência de complicações e foi aconselhado a evitar o uso de cefalosporina no futuro. A cronologia do curso clínico do paciente é apresentada na Tabela.