Uma mulher kuwaitiana de 33 anos, sem histórico médico ou psiquiátrico relevante, apresentou-se na nossa clínica com um histórico de 6 meses de perda progressiva de memória. Inicialmente, a paciente desenvolveu um início subagudo de perda de memória de curto prazo que foi notada principalmente pela sua família e colegas de trabalho. A condição foi associada a humor deprimido, insônia, ataques de choro e dor nas costas, sem outras queixas neurológicas associadas. Ela foi avaliada por um psiquiatra local que a diagnosticou com transtorno depressivo maior (MDD), e começou a tomar medicação antidepressiva (vortioxetine 10 mg/dia). No mês seguinte, a dose foi aumentada para 20 mg por dia e uma benzodiazepina (alprazolam 0.5 mg/dia) foi adicionada. O humor deprimido e a insônia mostraram melhora, mas a sua perda de memória progrediu. A paciente foi encaminhada a um neurologista 3 meses após o início. O seu exame neurológico foi relatado como normal, exceto pela perda de memória de curto prazo. A sua pontuação no Mini-Mental State Examination (MMSE) foi de 23/30. Foi solicitada uma ressonância magnética (MRI) do cérebro, que mostrou um sinal hiperintenso bilateral assimétrico de ambos os hipocampos em imagens T2-ponderadas e de recuperação de inversão atenuada por fluido (FLAIR), sem realce de contraste. A análise do fluido cerebrospinal (CSF) revelou pleocitose linfocítica com glicose e proteína dentro do intervalo normal. A triagem de virologia para o vírus herpes simplex (HSV) foi negativa. No entanto, a paciente recebeu aciclovir 10 mg/kg intravenosamente a cada 8 horas durante 14 dias sem melhora. Avaliámos a paciente 6 meses após o início dos sintomas. A sua perda de memória tinha progredido desde a sua última avaliação. No entanto, não tinha desenvolvido quaisquer convulsões ou outras manifestações neurológicas ou psicológicas. Os seus sinais vitais e exame geral estavam normais. O seu exame neurológico mostrou uma paciente consciente e orientada com fala normal. A sua avaliação da memória mostrou uma grave perda de memória de curto prazo, anterógrada e, em menor grau, retrógrada, com MMSE de 20/30 e uma pontuação de 21/30 no Montreal Cognitive Assessment (MoCA). Por outro lado, o seu exame motor, sensorial e cerebelar estavam normais. Uma ressonância magnética de seguimento do cérebro mostrou hiperintensidade bilateral e hipertrofia da cabeça, corpo e cauda dos hipocampos bilaterais (mais no lado esquerdo), e amígdala bilateralmente. Não houve aumento de contraste associado ou restrição em sequências de imagem ponderada em difusão (DWI). No entanto, houve um aumento focal no fluxo sanguíneo cerebral regional (rCBF) no lado esquerdo em imagens de perfusão, e um aumento no pico de colina (aumento da relação colina/N-acetilaspartato [Cho/NAA]) em espectroscopia de ressonância magnética (MRS). A eletroencefalografia (EEG) mostrou atividade de convulsão eletrografica manifestada como atividade delta rítmica intermitente temporal (TIRDA) aparecendo nas regiões frontal, inferior direita e opercular, com frequentes picos anteriores-meios-temporais direitos e descargas de ondas de pico. Um exame de sangue completo mostrou contagem de sangue completa normal (CBC), função renal e hepática, eletrólitos séricos, marcadores inflamatórios (taxa de sedimentação de eritrócitos [ESR], proteína C-reativa), vitaminas séricas B1, B6, B12 e folato, eletroforese de proteínas, ensaio de imunoglobulina, função da tireóide e autoanticorpos antitireoide. Serologia para HSV, hepatite B e C, vírus da imunodeficiência humana (HIV), doença de Lyme, sífilis e Toxoplasma foram negativos. Um painel para vasculite incluindo fator reumatóide (RF), anticorpo antinuclear (ANA), anticorpo anti-DNA de cadeia dupla (anti-dsDNA), antígeno nuclear extraível (ENA) e anticorpos citoplásmicos antineutrófilos (ANCA) também foram negativos. Foi realizado um extenso trabalho para anticorpos autoimunes associados com LE incluindo anticorpos anti-N-metil-d-aspartato (NMDA), receptor de α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolepropionato (AMPA), canais de potássio dependentes de voltagem (VGKC), proteína 1 de glioma inativada rica em leucina (LGI-1), proteína associada a contactina tipo 2 (CASPR2), gama-aminobutírico ácido-B (GABA-B), ácido glutâmico decarboxilase (GAD) e dipeptidil peptidase tipo proteína 6 (DPPX), e produziu resultados negativos. Um exame paraneoplásico incluindo anti-Yo, anti-Hu, anti-Ri, anti Ma1/2, CEA19.9, CA125, CA15.3 e anti-amphiphysin, collapsin response-mediator protein-5 (CRMP5) também foi negativo. A punção lombar foi repetida, e a análise do LCR mostrou pleocitose linfocítica (17 células/mm3) com glicose normal (4,25 mol/L) e proteína (362 mg/L). A análise de virologia por reação em cadeia da polimerase para vírus neurotrópicos (HSV, vírus varicela-zoster, vírus Epstein-Barr, citomegalovírus) foi negativa. Também foi negativo para infecção bacteriana, fúngica ou micobacteriana. Os anticorpos anti-VGKC, NMDA e AMPA foram negativos, mas as bandas oligoclonais (OCB) foram positivas. Tomografia computadorizada do tórax, abdômen e pelve, e tomografia por emissão de pósitrons (PET) de corpo inteiro foram realizadas e não mostraram evidências de malignidade. O paciente recebeu um diagnóstico de "LE seronegativo" e foi tratado com um curso de 1000 mg de metilprednisolona intravenosa por dia durante 5 dias, seguido por 1000 mg uma vez por semana durante 8 semanas. Lacosamida 50 mg duas vezes por dia foi adicionada após os achados anormais do EEG. Uma ressonância magnética de acompanhamento do cérebro foi realizada após 2 meses de terapia, e mostrou diminuição da hiperintensidade e hipertrofia das estruturas límbicas que foi reduzida gradualmente ao longo de 6 meses. A paciente apresentou melhora subjetiva e objetiva em sua memória. A pontuação MMSE foi de 23/30 após 1 mês, 25/30 após 3 meses e 27/30 após 6 meses. Uma linha do tempo do curso clínico é destacada na Fig.