Uma mulher búlgara de 50 anos de idade, que nunca fumou, sem comorbidades e sem histórico familiar de câncer, foi diagnosticada em junho de 2015 com adenocarcinoma de pulmão em estágio IV metastático para o peritônio, retroperitônio, glândulas adrenais, linfonodos ilíacos e inguinais, conforme revelado pelo exame físico e tomografia computadorizada (TC). Biopsias de tecido do tumor primário e adenopatias inguinais revelaram um adenocarcinoma, com imunohistoquímica (IHC) positiva para citoqueratina-7 (CK7), antígeno da membrana epitelial (EMA), fator de transcrição da tireoide-1 (TTF-1) e negativa para citoqueratina-20 (CK20). A reação em cadeia da polimerase em tempo real (RT-PCR) (sistema COBAS 4800) não mostrou mutações do gene V600E do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) ou do homólogo B do oncogene murino sarcoma viral v-RAF (BRAF). A hibridação fluorescente in situ (FISH) não detectou fusões do gene anaplásico da linfoma cinase (ALK), reordenamentos do gene protooncogene 1 receptor tirosina cinase do ROS (ROS-1) ou amplificações do gene tirosina-proteína cinase Met (receptor do fator de crescimento hepático) (MET). Em julho de 2015, ela iniciou a quimioterapia com cisplatina mais pemetrexed, desenvolvendo insuficiência adrenal secundária a metástases adrenais bilaterais, que exigiram suplementação com glucocorticoides e mineralocorticoides. Quatro ciclos depois, uma resposta parcial (PR) pela versão 1.1 dos Critérios de Avaliação de Resposta em Tumores Sólidos (RECIST) foi obtida. Após manutenção com pemetrexed por 12 ciclos, em julho de 2016, foi documentada doença progressiva radiológica (PD) no retroperitônio e nas glândulas adrenais. Em agosto de 2016 e setembro de 2016, foram administrados três ciclos de docetaxel com metástases crescentes apenas na glândula adrenal esquerda. Com o advento dos resultados ChekMate057 [], a imunoterapia foi proposta. A IHC PD-L-1 (anticorpo DAKO 22C3) em adenopatias da virilha direita resultou em positividade de 30% e a amostra do tumor foi esgotada. Para garantir que o paciente não tivesse nenhuma alteração genômica acionável, foi realizado um teste abrangente de biópsia líquida Guardant360. Ele relatou 97 variantes genômicas com 19 alterações acionáveis (seis no gene ARID1A, fusões RET, mutação EGFR R776H, BRCA1/2 e mutações CDKN2A) (Tabela). A positividade de PD-L1, com a inferência de um fenótipo de hipermutador, foi considerada para apoiar a escolha da imunoterapia com o consentimento do paciente. O nivolumab 3 mg/kg intravenosamente a cada 2 semanas foi administrado por 38 ciclos. Após sete ciclos, um PR pelo RECIST em ensaios de imunoterapia contra o cancro (iRECIST) foi alcançado (iPR). A imunoterapia foi mantida por 19 meses, de Dezembro de 2016 a Setembro de 2018, com um PR confirmado pelo RECIST (iCPD) por biópsia sólida de uma nova metástase no músculo deltóide direito, realizando o painel abrangente OncoDEEP™ com 76 genes e imunograma tumoral personalizado. Na metástase no músculo deltóide direito, a plataforma revelou positividade de PD-L1 superior a 50% com expressão de células T CD8+ por IHC, e mostrou MSI com uma mutação do gene deletéria c.298C>T (p.R100*) homólogo 1 (MLH1) (variante de frequência alélica [VAF] 30%) (Tabela). Em Dezembro de 2018, foi alcançado um PR com a reintrodução de cisplatina e pemetrexed desde Outubro de 2018, mas a doença progrediu pouco tempo depois. A reintrodução de imunoterapia e vinorelbina também não foi bem-sucedida.