Um homem de 35 anos apresentou-se ao departamento de emergência com falta de ar intermitente e dor no quadrante superior direito associada a inchaço significativo após as refeições. Ele relatou múltiplas visitas anteriores ao departamento de emergência para os mesmos sintomas. As outras condições médicas significativas do paciente incluíam asma, obesidade e artrite reumatoide soropositiva sendo tratada com drogas anti-reumáticas modificadoras da doença e esteróides sistêmicos. O paciente deu uma história de um acidente de automóvel vários anos atrás. O paciente estava no banco do passageiro dianteiro de um veículo que foi atingido pelo lado por um veículo que vinha em sentido contrário. O paciente relatou que uma tomografia computadorizada (TC) feita na época revelou apenas várias costelas quebradas, mas ele não se lembra de nenhuma menção de uma lesão diafragmática. A radiografia de tórax mostrou uma elevação significativa do hemidiafragma direito e um leve desvio resultante para a esquerda do mediastino foi colocado sob visão no quadrante superior direito, e o abdômen foi insuflado a 15 mmHg. Três portas adicionais de 5 mm foram colocadas no quadrante superior direito. Na laparoscopia, um grande defeito de hérnia foi aparente no hemidiafragma direito. O fígado estava ausente da sua posição anatómica e não podia ser visualizado através do defeito. Após a remoção de aderências em torno do perímetro da hérnia, a tração foi aplicada ao omento para o reduzir para a cavidade abdominal. A redução do omento também levou à redução do cólon e estômago para a cavidade abdominal sem esforço adicional, e o fígado podia ser visualizado na cavidade torácica direita através do defeito diafragmático, juntamente com um pulmão direito atrofiado. Neste ponto, foi feita uma incisão subcostal que ligou os dois primeiros locais de porta, e uma porta manual foi colocada. O defeito diafragmático foi estendido lateralmente (com cuidado para evitar danos ao ramo posterolateral do nervo frênico) para ajudar na subsequente aderiolise. O fígado foi palpado, e uma tração suave aplicada para que as aderências pudessem ser retiradas. Uma única porta toracoscópica foi colocada para permitir uma melhor visualização durante esta fase do procedimento. Uma vez que o fígado estava livre de aderências intratorácicas, foi gentilmente puxado para baixo e reduzido à sua posição anatómica e o saco hernial remanescente foi ressecado. A reparação do defeito diafragmático começou de lateral para medial através de uma abordagem abdominal utilizando suturas de poliéster interrumpidas Ethibond (Ethicon, Somerville, NJ), mas uma vez que o diafragma não podia ser bem aproximado, foi necessária uma abordagem combinada toraco-abdominal. Foi feita uma incisão lateral de 7 cm, estendendo o local da porta toracoscópica para o oitavo espaço intercostal, e um segmento da oitava costela foi ressecado. O fígado foi palpado e retraído através da porta torácica para permitir uma melhor exposição do diafragma, enquanto a aproximação remanescente da ruptura diafragmática foi completada através da abordagem torácica. A reparação foi reforçada com uma malha sintética de 10 × 15 cm Covidien ProGrip (Medtronic, Minneapolis, MN) que foi aplicada e fixada laparoscopicamente do lado abdominal. O tempo de operação foi de 220 min e a perda total de sangue estimada foi de 100 ml. O paciente teve um curso pós-operatório sem intercorrências. A radiografia de tórax pós-operatória mostrou uma boa reparação anatómica. Ele foi dispensado no oitavo dia pós-operatório com uma dieta regular. Seis meses após o procedimento, o paciente está bem e não mostra evidências de recorrência.