Um homem de 69 anos com uma pedra no ureter direito assintomática apresentou-se ao hospital com uma queixa principal de febre que tinha começado uma semana antes. Ele não tomava medicamentos orais, tinha um histórico de tabagismo de 100 maços/ano e consumia 350 ml/dia de cerveja. Ele não tinha alergias ou histórico familiar significativo. Ele trabalhou por muitos anos no negócio de corretagem de atum, mas aposentou-se alguns meses antes e estava desempregado. Seis dias antes da visita, o paciente desenvolveu vermelhidão e dor na região torácica anterior esquerda e teve dificuldade em levantar o braço esquerdo. No dia anterior à visita, ele apresentou hematúria grave e foi prescrito sitafloxacina em uma clínica próxima para uma suspeita de infecção do trato urinário. No momento da admissão, o paciente estava consciente, com uma escala de coma de Glasgow de E4V5M6, temperatura de 38,1°C, pressão arterial de 140/80 mmHg, pulso de 99/min, taxa respiratória de 28/min e saturação de oxigênio de 99% (canal nasal, 1 L/min). O exame físico revelou vermelhidão, sensibilidade quente, inchaço flutuante e abaulamento na região torácica anterior esquerda mostrou acumulação de fluido com contraste marginal em torno da articulação esterno-costal do primeiro côvado esquerdo, estendendo-se por baixo da pele. Estes achados de imagem foram consistentes com EN. Um tubo de tórax de pequeno calibre foi inserido no mesmo local e foi obtido um fluido turvo com contraste marginal em torno da articulação esterno-costal do primeiro côvado esquerdo, estendendo-se por baixo da pele. O fluido pleural revelou um pH de 6,9, uma proteína total de 3,9 g/dL, LDH de 3561 U/L, glucose de 25 mg/dL, adenosina desaminase de 87,1 U/L e uma contagem total de células de 24900/μL (neutrófilos, 98%; monócitos, 2,0%). No mesmo dia, foi iniciado o tratamento com 3 g de ampicilina/sulbactam a cada 6 h; no segundo dia, foi adicionada vancomicina (VAN) 1,25 g a cada 12 h, porque foram observados cocos Gram-positivos em grupos na mancha Gram do sangue e do fluido pleural recolhidos na admissão. O esfregaço de bacilos acidorresistentes, a cultura e a reação em cadeia da polimerase do fluido pleural foram negativos. A concentração sérica de VAN foi de 15-20 mg/L. No terceiro dia, uma radiografia de tórax revelou que a sombra infiltrativa no campo superior esquerdo do pulmão foi reduzida; no entanto, uma sombra infiltrativa no campo inferior esquerdo do pulmão apareceu e foi adicionado um dreno no local. No quarto dia, a cultura final revelou MRSA no sangue e no fluido pleural no momento da admissão. Isto foi confirmado utilizando a espectrometria de massa por desorção/ionização laser assistida por matriz (Bruker Biotyper, Bruker Daltonik GmbH, Bremen, Alemanha). O teste de susceptibilidade foi realizado utilizando o sistema automático MicroScan Walkaway Plus (Beckman Coulter, EUA) (Tabela). Uma cultura de sangue obtida no dia 6 também mostrou positividade persistente; por conseguinte, foi adicionado 700 mg de daptomicina (9 mg/kg) a cada 24 h. As culturas de sangue obtidas no dia oito produziram resultados negativos. A ecocardiografia transtorácica foi realizada duas vezes, com um intervalo de uma semana, sem achados sugestivos de endocardite infeciosa. No dia 10, a drenagem do tubo torácico foi diminuída e as sombras na radiografia torácica melhoraram; por conseguinte, o tubo torácico foi removido. Depois disso, a febre resolveu-se; no entanto, no dia 17, o paciente teve febre com dor de garganta e a ressonância magnética de contraste revelou contraste no corpo vertebral e no espaço perivertebral em C7-T1, o que levou ao diagnóstico de osteomielite vertebral. Não foi observado abcesso epidural. O paciente clinicamente melhorou e foi dado alta do hospital no dia 28, porque a febre gradualmente se resolveu, a dor de garganta tendeu a melhorar e o agente antimicrobiano foi mudado para linezolida oral 600 mg a cada 12 h. Foi observado distúrbio do paladar devido ao linezolide; no entanto, a radiografia torácica revelou uma diminuição do derrame pleural, e o tratamento foi terminado no dia 58. Em retrospectiva, a taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) nessa altura era de 80 mm/h. No dia 67, o paciente apresentou novamente dor no pescoço e febre, e a tomografia computadorizada com contraste revelou sombras de tecidos moles aumentados em torno do corpo vertebral C7-T1. Foi readmitido com um diagnóstico de um surto de osteomielite vertebral. Por conseguinte, reinstituímos o VAN. Não houve agravamento do derrame pleural na radiografia torácica. O paciente continuou com o VAN durante 14 dias e foi então transferido para sulfametossazol oral-trimetoprim (SXT) 160 mg/800 mg a cada 12 h. No dia 125, devido a níveis elevados de enzimas hepáticas, o paciente recebeu daptomicina durante três dias. Os níveis de enzimas normalizaram-se rapidamente e foram elevados apenas uma vez durante este período. Subsequentemente, o tratamento foi transferido para minociclina oral 100 mg a cada 12 h. Depois de confirmar que a ESR se normalizou, o tratamento foi terminado no dia 215. Não houve recidiva desde então.