Um arremessador de beisebol colegial de 19 anos apresentou-se a uma clínica de fisioterapia ambulatorial por acesso direto para dor no antebraço esquerdo, que começou 6 semanas antes da avaliação. Ele deu consentimento para tratamento e para publicar seus dados, e o conselho de revisão institucional apropriado considerou este relatório de caso isento de revisão. Enquanto lançava ao máximo uma bola curva durante as provas, o paciente escutou um “estalo” em seu cotovelo. Ele foi incapaz de continuar arremessando e tirou-se do jogo por causa da dor, apreensão e falta de controle. No dia após a lesão, ele notou contusão da fossa antecubital para o antebraço medial anterior distal, que durou três dias adicionais. Após a lesão, ele foi capaz de lançar durante os aquecimentos, lançar a 90 pés e balançar um taco de beisebol repetidamente com dor mínima, mas foi incapaz de arremessar do monte. Quatro semanas após a lesão, ele tentou lançar novamente do monte e escutou um estalo doloroso semelhante enquanto lançava. Ele então decidiu procurar fisioterapia (PT) por acesso direto. Na avaliação inicial, a queixa principal do paciente foi dor localizada enquanto lançava. O paciente descreveu a dor como "aguda" inicialmente na fossa antecubital e no cotovelo anterior/medial, mas descreveu a dor durante a avaliação como "apertado" nas mesmas localizações. Ele apontou a sua sensação de "estalo" na localização do DBBT. Os sintomas estavam geralmente a melhorar com o tempo, e a dor foi relatada como mínima nas últimas 24 horas. Ele negou qualquer dormência, formigamento, alterações na força de preensão, instabilidade, ou atrofia da mão. Ele negou qualquer dor proximal ao cotovelo ou ombro ou dor na coluna cervical. Os fatores agravantes incluíam o lançamento, especialmente enquanto lançava bolas curvas, o componente de flexão rápida do cotovelo dos levantamentos olímpicos e o transporte/levantamento de objetos pesados durante as atividades diárias. Os fatores atenuantes incluíam o repouso e a evitação de atividades dolorosas. O paciente negou ter procurado tratamento ou consulta médica antes da avaliação. Ele não tinha histórico médico notável ou lesões anteriores no membro superior. Ele não estava a tomar qualquer medicação e não tinha histórico de tabagismo. Não foi realizada imagiologia prévia para esta lesão. O objetivo do paciente para a fisioterapia foi o de fazer um rastreio para qualquer patologia grave no cotovelo, identificar o problema, e voltar a lançar para a equipa de beisebol do clube. Com base na informação subjetiva, localização dos sintomas e formulários de admissão, a hipótese principal do médico foi a tendinopatia DBBT. O paciente relatou um mecanismo de lesão consistente com carga substancial no bíceps braquial (atividade excêntrica durante a extensão rápida do cotovelo e estresse elevado ao lançar bolas curvas, que requerem mais supinação do antebraço). Os fatores agravantes também foram consistentes com a patologia DBBT devido à natureza do movimento concêntrico e excêntrico de flexão do cotovelo. No entanto, a extensão da lesão DBBT não foi clara com base em dados subjetivos. Foi realizado um exame físico completo, com os achados mais relevantes apresentados em. Após observação visual, não foram observados sinais de equimose, edema, atrofia da mão/antebraço ou deformidade de Popeye. A postura sentada incluía ombro arredondado e aumento da cifose torácica. Antes do teste do cotovelo local, os segmentos proximais foram avaliados para determinar a possibilidade de referência de sintomas ou radiação. Um exame neurológico incluindo reflexos tendinosos profundos, miotomas e dermatomas da extremidade superior foi normal e simétrico bilateralmente. A triagem cervical, do ombro e da escápula, incluindo a amplitude de movimento ativa e passiva (A/PROM), foi normal e sem dor. A triagem do segmento proximal não recriou os sintomas primários do cotovelo. A extensão e flexão do cotovelo A/PROM foi normal. A dor foi provocada com a extensão passiva do cotovelo quando combinada com a extensão do ombro e a pronação do punho (que maximiza a tensão do bíceps braquial). O pulso A/PROM foi normal em todas as direções. A sensibilidade estava presente aproximadamente 2 cm proximal à fixação distal no rádio. Não havia defeito palpável na continuidade do DBBT. Foi observada maior tensão na restrição do tecido mole do antebraço proximal anterior/medial com mínimo desconforto relatado. Não houve dor na articulação do cotovelo, queixas de "estalo" ou sintomas de patologia do nervo ulnar foram recriados no exame. Teste muscular manual (MMT) foi realizado em tecidos relevantes do cotovelo e antebraço. A flexão do cotovelo esquerdo estava fraca e recriou a típica dor antecubital quando realizada com o braço dobrado para o lado e com extensão do cotovelo e flexão do ombro a 90°. A força de extensão do cotovelo foi 5/5 e sem dor. A força de supinação do antebraço esquerdo estava fraca e recriou a típica dor na fossa antecubital a 90° de flexão do cotovelo e em extensão total do cotovelo. O cotovelo e antebraço direito estavam fortes e sem dor. O MMT do punho e mão não provocou dor ou fraqueza. Finalmente, vários testes de diferenciação de tecidos foram realizados em esforços para identificar o(s) tecido(s) patológico(s) primário(s). Os testes de Speed e de Yergason recriaram a típica dor de DBBT. O teste de gancho do bíceps e o teste de aperto foram negativos, tornando a ruptura menos provável. Os testes de estresse de valgo do cotovelo em múltiplos ângulos foram normais. A carga do bíceps II, o caneco cheio, o teste de flexão do cotovelo e os testes de Wartenberg e Tinel não recriaram os sintomas típicos. Os resultados utilizados neste estudo foram uma combinação de medidas subjetivas e objetivas. A dor foi avaliada utilizando a escala numérica de classificação da dor (NPRS). O Focus on Therapeutic Outcomes Inc. (FOTO) foi utilizado para avaliar o impacto dos sintomas auto-relatados. O FOTO permite a determinação de alterações clinicamente importantes, embora a psicometria seja específica para o paciente. As medidas de resultados do FOTO e as escalas de Classificação Global de Alteração (GROC) têm demonstrado boa validade, sensibilidade e capacidade de resposta [,,,,,]. Os resultados adicionais foram a palpação, a força e os testes de provocação. A reavaliação informal foi realizada em cada visita de acompanhamento no início de cada sessão. Depois de diagnósticos concorrentes serem feitos, a patologia DBBT foi confirmada como a causa mais provável dos sintomas e declínio funcional. Isto foi reforçado com um grupo de diagnóstico incluindo a localização dos sintomas, mecanismo de lesão relatado, testes de provocação específicos do tecido positivo, e atividades agravantes envolvendo flexão e supinação do cotovelo. O paciente não teve uma ruptura DBBT, pois o DBBT estava intacto (teste de Hook negativo, aperto do bíceps, deformidade de Popeye reversa). O paciente descreveu um “pop” audível, equimose tardia, dor, e perda de função após um mecanismo excêntrico para o DBBT. Com base nas queixas iniciais, uma ruptura parcial foi possível, no entanto, dada a falta de sinais ou sintomas semelhantes na avaliação, se uma ruptura inicialmente ocorreu, provavelmente estava em processo de cura. Com base no continuum de tendinopatia induzida por carga de Cook [,] o paciente inicialmente teria caído na categoria de ter um "tendão reativo" devido a sobrecarga aguda. No momento da avaliação inicial (6 semanas após a lesão), ele não demonstrou sinais de inflamação e a gravidade dos sintomas foi reduzida, sugerindo que o tendão era menos reativo do que no início. Durante a fase de tendinopatia "reativa", as intervenções são tipicamente destinadas a minimizar a dor, o que inclui descarregar relativamente o tecido para evitar agravamento contunhado [,] Nesta fase, deve ser evitada uma maior tensão do tendão através de carga excêntrica e pliométrica ou compressão através de alongamento no final do intervalo. No entanto, foi a avaliação do médico que, no momento da avaliação inicial, o paciente não apresentou uma tendinopatia reativa, mas sim um tendão que necessitava de melhoria na capacidade de carga para permitir níveis funcionais melhorados. Dada a necessidade do paciente de um controlo excêntrico substancial do bíceps braquial durante o lançamento aéreo e a forte evidência que suporta o exercício excêntrico numa série de outras tendinopatias, o médico concluiu que a carga excêntrica deve ser integrada, tanto quanto possível, para otimizar a função. Ao criar um programa de reabilitação ideal, é essencial compreender as exigências específicas da tarefa do indivíduo. Na reabilitação desportiva, imitar padrões de movimento específicos do desporto através do exercício pode dar ao médico uma melhor compreensão da disponibilidade do atleta para jogar e pode também dar ao paciente mais confiança no regresso ao desporto. O movimento de arremesso de bola consiste numa sequência de movimentos que começam na extremidade inferior e no tronco e transferem-se para os segmentos mais distais na extremidade superior. Há seis fases de arremesso: engatamento, início do movimento do braço/pé, movimento final do braço, aceleração, desaceleração e finalização. O engatamento é quando a transferência de energia do solo para as extremidades inferiores e o tronco ocorre. O início do movimento do braço/pé começa quando a perna de apoio atinge a altura máxima e a bola é retirada da luva e continua enquanto a pélvis e a perna de apoio se movem para baixo do monte em direção ao home plate []. A fase final do movimento ocorre entre o contato da perna de apoio e o ponto de máxima rotação externa (RE) do ombro do arremessador. Durante esta fase, a máxima força de torque valgo é experimentada no cotovelo [] O bíceps braquial atinge o pico de atividade quando flexiona o cotovelo, limita a tradução anterior do úmero e fornece uma força de compressão na cabeça do úmero [] Valores extremas de RE glenoumeral são alcançadas nesta fase. A fase de aceleração começa entre o RE máximo e a liberação da bola [] Velocidades de rotação interna (RI) foram registradas como sendo de 7000° a 9000° por segundo [,]. Durante a aceleração, o cotovelo inicialmente flexiona de 90° a 120°, e então se estende rapidamente para cerca de 25° pouco antes da liberação da bola [,]. O bíceps braquial fornece torque de flexão do cotovelo atingindo um valor máximo de até 61 N-m pouco antes da liberação da bola [] A máxima velocidade angular de extensão do cotovelo ocorre pouco antes da liberação da bola e pode chegar a 2251° por segundo [,]. A fase de desaceleração ocorre entre a liberação da bola e a RE glenoumeral final e extensão do cotovelo. Esta fase é tipicamente descrita como a fase mais violenta [] Durante a desaceleração, há uma atividade acentuada do bíceps braquial e braquialis desacelerando o cotovelo que se estende rapidamente e pronando o antebraço [,] A finalização ocorre quando o corpo continua o movimento até que o movimento tenha terminado. Muitos lançadores, como o paciente neste estudo de caso, têm uma variedade de lançamentos que utilizam. O nosso paciente utilizou principalmente bolas rápidas, mudanças de ritmo e bolas curvas para a seleção do seu lançamento. A bola curva foi o lançamento com o qual o paciente afirmou ter mais dor durante o lançamento. O movimento do braço e a aderência da bola curva são quase idênticos à bola rápida, mas em vez de agarrar o topo da bola, os dedos são colocados ao lado da bola durante as bolas curvas. Durante as curvas, o lançador vai supinar o antebraço até à libertação da bola durante a aceleração tardia, gerando a rotação da bola em torno de um eixo central. A supinação adicional pode, teoricamente, aumentar a carga do bíceps braquial, em comparação com a bola rápida. A velocidade angular máxima da extensão do cotovelo e a velocidade angular do IR do ombro são maiores com uma bola curva do que com uma mudança de ritmo. Após consideração da patologia DBBT e das exigências específicas do desporto de lançamento, o foco principal do programa de intervenção foi uma abordagem baseada na deficiência, com ênfase na melhoria da capacidade de carga do tendão, minimizando a tensão desnecessária através da resolução de problemas de segmentos adjacentes. A avaliação da função, dor e força do paciente foi usada para orientar a intensidade da progressão em direção ao seu objetivo de lançar. A progressão da intervenção é descrita em detalhe em As intervenções focaram-se inicialmente na restauração da AROM sem dor para o cotovelo e antebraço, utilizando repetições elevadas e carga reduzida [,,] As restrições dos tecidos moles do antebraço foram abordadas para permitir padrões de movimento ótimos. A mobilização dos tecidos moles assistida por instrumentos (IASTM) foi realizada em áreas de restrição e seguida por auto-alongamento [,,] O paciente foi instruído a alongar o antebraço anterior e bíceps com extensão do cotovelo/punho/braço por três séries de trinta segundos cada. O paciente foi também instruído a realizar este alongamento após realizar uma auto-massagem utilizando os bíceps e antebraço anterior/medial por trinta segundos cada. Foi fornecida educação para evitar atividades agravantes (i.e., levantamento de peso, power cleans, pitching) até que o efeito do tratamento fosse estabelecido. O treinamento excêntrico na primeira sessão (avaliação inicial) foi realizado com baixa intensidade. Múltiplas posições do antebraço foram usadas para replicar o estresse no bíceps durante o arremesso aéreo e fortalecer os flexores do cotovelo adicionais (braquial e braquiorradial) (e). Em esforços para evitar tensão excessiva e gerenciar a tensão total do tendão, o treinamento excêntrico começou com posições de flexão do ombro e do cotovelo de médio alcance. Três séries de sete repetições foram prescritas, pois esta dosagem foi considerada eficaz para um lutador de alto nível com tendinopatia do bíceps distal []. Após a segunda sessão, o paciente foi instruído a realizar os exercícios todos os dias no ginásio com aderência supinada, neutra e pronada usando uma carga que era "pesada como tolerada, sentindo-se desconfortável, mas não incapacitante", com boa forma e capaz de controlar a descida excêntrica por três segundos. Numerosas variáveis, como a fadiga do manguito rotador ou a falta de controlo escapular, podem contribuir para uma má mecânica do ombro e para uma tensão excessiva no braço durante o lançamento. Exercícios ER/IR do ombro foram realizados, começando pelo lado e progredindo para posições de abdução do ombro a 90° e flexão do cotovelo a 90°. A força e a resistência escapular são essenciais para o lançamento. O fortalecimento escapular foi realizado, mas muitos exercícios comuns de fortalecimento escapular utilizam a flexão concêntrica do cotovelo (ou seja, as filas). Os exercícios começaram na posição de decúbito para melhorar o controlo escapular, evitando movimentos de puxar no cotovelo. O paciente relatou que realizava treino excêntrico todos os dias fora da clínica, exceto dois dias de descanso. A ativação concêntrica do bíceps foi enfatizada duas semanas após a avaliação, com múltiplas posições do antebraço, como supinação, pronação e aderência neutra, uma vez que o paciente não apresentava dor na MMT para flexão do cotovelo e pronação do punho. O foco principal do treinamento concêntrico foi melhorar a força do bíceps em posições de alcance médio. A dosagem para o treinamento concêntrico foi de três séries de dez repetições, que demonstraram melhorar a força e a resistência muscular.[] A carga foi escolhida com base na taxa de esforço percebido, pois o paciente foi instruído a selecionar um peso que garantisse que as duas últimas repetições de dez fossem desafiadoras, mantendo uma boa forma. A carga excêntrica foi aumentada gradualmente, conforme tolerada, para aumentar a capacidade do tendão. Os exercícios específicos de arremesso também foram progredidos com maior resistência e repetições em direção a posições específicas do esporte, como a flexão do braço. As faixas de resistência foram usadas para realizar a rotação externa e interna do ombro, devido à capacidade do paciente de realizar facilmente em casa, bem como as qualidades de fortalecimento da faixa no final do alcance. As filas com polia foram integradas para permitir a flexão do cotovelo concêntrica em padrões de movimento mais funcionais. Uma vez que o paciente resistiu de forma assintomática e o teste de provocação, a progressão focou-se no treino pliométrico e padrões de movimento específicos do beisebol (e). Os exercícios incorporaram carga excêntrica rápida, específica para o desporto, do DBBT. Movimentos concêntricos rápidos no final da gama foram também incluídos durante esta fase. Depois de completar os exercícios pliométricos, o paciente realizou lançamentos leves com uma bola de ténis a trinta pés. Infelizmente, o paciente estava a regressar a casa para as férias de inverno após a quinta sessão e não conseguiu continuar com a fisioterapia formal. Foi-lhe dado um programa de regresso progressivo ao lançamento a ser realizado durante o mês de férias antes do beisebol do clube recomeçar. O programa de lançamento de longo alcance começou em terreno plano, progredindo em distância e número de lançamentos. Depois de completar um programa de lançamento de longo alcance, o programa avançou para lançamentos simulados em terreno plano e depois no monte. O lançamento de bola curva foi iniciado nas fases posteriores do programa. Foi recomendado que ele fosse capaz de completar uma fase sem compensação ou dor antes de avançar para a fase seguinte. O paciente foi instruído a contactar o terapeuta responsável se surgissem questões. O paciente foi visto em PT cinco vezes, incluindo a avaliação inicial, ao longo de quatro semanas. Medidas de reavaliação subjetivas e objetivas foram concluídas no início e no final de cada sessão, com os resultados apresentados em. FOTO foi usada na avaliação inicial e na alta. A pontuação do FS Primário da Medida Física do Paciente melhorou de 83 para 98 pontos e demonstrou 15 pontos de mudança. Dado as variáveis de ajuste de risco do paciente e a pontuação real do FS, a FOTO previu que o paciente aumentaria a função em pelo menos 8 pontos (para 91), sugerindo que sua diferença clinicamente importante mínima (MCID) foi satisfeita. NPRS e GROC melhoraram mais do que suas respectivas MCIDs. MMT foi normal e sem dor, e ele não teve mais sensibilidade ou dor com testes provocativos. O paciente foi contactado por e-mail seis semanas após a alta. Ele relatou que não teve qualquer dor residual ou perda de função relacionada ao seu cotovelo. Ele voltou a lançar sem dor e ficou satisfeito com a sua melhora.