Um homem de 78 anos foi admitido na Hematologia do Hospital Universitário Sant’Andrea-Sapienza, devido ao agravamento da fadiga e dor abdominal. Foi obtido consentimento informado por escrito do paciente e o estudo foi aprovado pelo nosso conselho de revisão institucional. A contagem de sangue periférico mostrou hiperleucocitose (WBC 118 × 109/L), anemia (hemoglobina 8.6 g/dl) e trombocitopenia leve (98 × 109/L), sem esplenomegalia associada. O esfregaço de sangue periférico mostrou hipercelularidade com 90% de blastos. O exame morfológico de aspirado de medula óssea (BM) mostrou 90% de células blásticas agranulares de tamanho médio e grande e a análise imunofenotípica realizada em um citômetro de fluxo FACScalibur usando protocolo padrão revelou que as células blásticas eram CD34+, CD117+, CD33+, CD13+, HLA-DR+, CD2+ MPO+/−, CD7+/− []. Foi estabelecido um diagnóstico de LMA (M2) e o paciente iniciou a citorredução com hidroxiureia, obtendo, após sete dias de tratamento, uma contagem de WBC de 39 × 109/L. Foi realizado um cariótipo convencional no aspirado de BM após cultura de curto prazo e analisado após G-banding. A descrição do cariótipo foi feita de acordo com o Sistema Internacional de Nomenclatura Citogenética Humana. A análise citogenética em metafases G-banded revelou um cariótipo 46,XY,t(9;22)(q34;q11). Em seguida, foram realizados experimentos de FISH interfásico utilizando sondas BCR-ABL1 (Vysis) e demonstrou a presença do gene de fusão BCR-ABL1. Na resolução de uma infecção pulmonar por aspergillus tratada com voriconazol, enquanto as análises citogenéticas e moleculares estavam em curso, o paciente iniciou o tratamento com 5-aza-2'-desoxicitidina (também chamada decitabina, 20 mg/m2 durante 5 dias) para um total de dois ciclos. Subsequentemente, a RT-PCR aninhada revelou a presença simultânea das isoformas comuns p190 e1a2 e das raras e6a2 (Fig. Após o primeiro, a BM aspirada mostrou 70% de células blásticas e duas transcrições e1a2 e e6a2 foram respectivamente 3.09 e 5805.47/104 ABL1, enquanto após o segundo ciclo as células blásticas foram 20% e e1a2 e e6a2 5.71 e 5747.52. Por causa da pancitopenia persistente e da presença de blastos após dois ciclos de decitabina e à luz dos dados moleculares, o paciente foi então transferido para o tratamento com TKI. A terapia inicial consistiu em imatinib 600 mg/dia durante duas semanas, que foi posteriormente reduzida para 400 mg/dia devido a neutropenia febril. Após um mês de imatinib, a medula óssea apresentou 60% de células blásticas com pequena melhora da trombocitopenia. Portanto, o tratamento foi trocado para dasatinib 100 mg/dia, mas foi descontinuado cinco dias depois devido a embolia pulmonar. Após 10 dias de descontinuação de TKI, e1a2 e e6a2 foram 0,17 e 9477,16/104 ABL1, respectivamente. Após dois meses de terapia contínua com TKI, a infiltração da medula óssea estava presente e as duas transcrições foram e1a2 1,6 e e6a2 23727,06/104 ABL1 (Fig. O paciente, ainda refratário ao tratamento de segunda linha, morreu de infecção pulmonar.