Um paciente de 17 meses de idade do sexo masculino foi diagnosticado com leucemia linfoblástica aguda de células T aos 10 meses de vida, quando foi observado um número de glóbulos brancos de 950.000 com blastos leucêmicos periféricos, bem como sintomas sistêmicos. Subsequentemente, ele recebeu múltiplos cursos de quimioterapia, e então passou por um transplante de células-tronco alogênicas não relacionadas com um doador, com a idade de 15 meses. Uma combinação de Busulfan, Fludarabine e Alemtuzumab foi utilizada para mieloablação antes do transplante de células-tronco alogênicas de um doador não relacionado. Subsequentemente, ele foi inicialmente iniciado com IV tacrolimus (0.033 mg/kg) para profilaxia de GVHD, e alcançou níveis terapêuticos. Aproximadamente um mês após o transplante, em antecipação de ser dispensado, o paciente foi mudado para uma formulação de marca oral de tacrolimus (Prograf®), e foi capaz de manter níveis terapêuticos na janela terapêutica prescrita. O paciente foi dispensado aproximadamente uma semana depois com suspensão de tacrolimus genérico, administrado 0.15 mg/kg PO duas vezes ao dia, que foi preparado numa farmácia externa. Subsequentemente, ele foi incapaz de alcançar níveis terapêuticos apesar de múltiplas escaladas na dose para uma dose máxima de 0.31 mg/kg PO duas vezes ao dia. Também durante este tempo, a dose de Voriconazole do paciente foi reduzida de 16.26 mg/kg (dose terapêutica) para 8.46 mg/kg PO duas vezes ao dia (dose profilática esperada). Durante este período, quando as suas doses foram escaladas devido a níveis terapêuticos inadequados, foram feitas múltiplas investigações, e o farmacêutico que preparava a medicação foi contactado. De acordo com a farmácia externa, o farmacêutico preparou a medicação de forma semelhante à farmácia interna e os solventes utilizados foram os mesmos. A preparação na farmácia interna e na farmácia externa seguiu um procedimento simples que envolveu a mistura do conteúdo de 6 cápsulas de tacrolimus (5 mg cada) com 30 ml de xarope e 30 ml de veículo de suspensão oral. Os níveis terapêuticos foram obtidos em momentos apropriados, e a família foi complacente com a medicação. Inicialmente após o transplante, o paciente manifestou evidência de GVHD cutânea com eritema cutâneo leve; os esteroides tópicos foram iniciados duas semanas antes da alta e foram continuados como um paciente ambulatorial. A GVHD cutânea da criança apresentou melhora acentuada com os esteroides tópicos, mas começou a se agravar algumas semanas depois, quando ele apresentou-se ao serviço de farmacologia clínica por incapacidade de alcançar um nível terapêutico para tacrolimus. Tacrolimus é um dos principais agentes usados para induzir imunossupressão e combater GVHD em pacientes de transplante de medula óssea; portanto, a recorrência de GVHD cutânea do paciente é provavelmente uma manifestação adicional de níveis de tacrolimus sub-terapêuticos. Na altura do encontro inicial para GVHD cutânea e níveis subterapêuticos de tacrolimus, o paciente estava a tomar os seguintes medicamentos: acetaminofeno (15 mg/kg por via oral de 6 em 6 horas, conforme necessário para a dor, durante 30 doses), difenidramina (1 mg/kg por via oral de 6 em 6 horas, conforme necessário), famotidina (0.53 mg/kg por via oral duas vezes ao dia), hidrocortisona 0.5% pomada tópica (1 aplicação por via tópica duas vezes ao dia), ondansetron (0.15 mg/kg por via oral de 8 em 8 horas, conforme necessário para náusea/vômito), sulfametossazol-trimetoprim (13.3 mg/kg/2.6 mg/kg) por via oral duas vezes ao dia, na segunda-feira, terça-feira e quarta-feira), valaciclovir (29 mg/kg por via oral de 8 em 8 horas), voriconazol (suspensão oral 10 mg/kg por via oral duas vezes ao dia), e multivitaminas. O paciente teve uma resposta apropriada a opiáceos (incluindo codeína) e outros medicamentos, conforme necessário. O paciente não teve quaisquer resultados adversos com a cirurgia e anestesia. A revisão dos sistemas no encontro inicial indicou que o paciente estava irritável devido a prurido. O paciente tinha uma erupção generalizada que o fez acordar durante a noite e que necessitou do uso de difenidramina para alívio sintomático. Ele também tinha fezes soltas, mas um número normal de movimentos intestinais diários, e tolerava a sua dieta de forma adequada. Ele não tinha febre, nem uma mudança no apetite ou atividade. O exame físico mostrou uma erupção eritematosa fina espalhada na face e extremidades. Excoriações estavam presentes na parte inferior das costas e nas extremidades também. O serviço de farmacologia clínica foi consultado neste momento para avaliar a etiologia da incapacidade do paciente para alcançar níveis terapêuticos mínimos de tacrolimus.