O paciente era um homem de 79 anos que apresentou 6 meses de perda de peso e diminuição de energia. Antes de sua apresentação, ele havia perdido 16 libras (7,3 kg) em 6 meses, apesar de ter um bom apetite. Ele tinha um histórico médico de hipertensão, asma e hipertrofia prostática benigna. Não havia histórico de febres, suores noturnos, erupções cutâneas e artralgias. Não havia histórico familiar conhecido de doença renal. Seus medicamentos incluíam simvastatina, mometasona, cetirizina, inalador de albuterol e budesonida/formoterol. Foi encontrado um aumento da creatinina sérica de 1.1 mg/dL, de uma linha de base de 2 anos atrás, para 5.9 mg/dL durante a sua visita mais recente ao consultório. Ele também foi encontrado com anemia, com uma hemoglobina de 7.7 g/dL e proteinúria de novo com uma relação de proteína urinária para creatinina de 1.9 g/g creatinina. Em seus estudos laboratoriais mais recentes, sua albumina sérica foi de 2.5 g/dL. Ele não era oligúrico, produzindo 1.0-1.5 L de urina diariamente. Seus exames sorológicos de rotina, incluindo hepatite B, hepatite C, HIV, ANA, ANCA, e anticorpos anti-GBM, foram todos normais. Seus níveis de complemento foram normais. A sua análise de urina mostrou glucosúria (250 mg/dL). A microscopia de urina mostrou 3-5 RBCs/HPF e 11-20 WBC/HPF. No geral, os seus estudos de soro e urina foram preocupantes para um defeito do túbulo proximal, dada a sua hipocalemia (3.3 mmol/L), acidose metabólica com gap aniónico normal (bicarbonato sérico de 21 mmol/L), glucosúria (250 mg/dL em análise de urina com uma glicemia sérica de 105 mg/dL), e proteinúria. A sua eletroforese de proteínas séricas revelou 2 bandas restritas que migram na região gama. As cadeias leves livres de soro mostraram elevadas cadeias leves kappa medidas a 1657 mg/L, cadeias leves lambda a 22 mg/L, e uma razão kappa/lambda de 75. A ultrassom renal mostrou que ele não tinha hidronefrose bilateral, com os seus rins direito e esquerdo medindo 11.1 cm e 11.9 cm, respetivamente. Portanto, uma biópsia renal foi realizada para avaliação adicional da IRA e proteinuria subnefrótica. Devido à sua idade e aos estudos de cadeias leves anormais, havia uma grande suspeita de doença renal relacionada a paraproteína. A biópsia renal demonstrou 42 glomérulos, 18 dos quais eram globalmente escleróticos. O fundo do tubulointerstitium mostrou fibrose intersticial moderada a grave e atrofia tubular. O córtex não atrófico mostrou inflamação intersticial, com um infiltrado inflamatório misto compreendendo numerosas células plasmáticas reativas, linfócitos, monócitos e eosinófilos dispersos (mostrados na Fig., superior esquerdo). Tubulite focal dispersa e lesão tubular aguda foram observadas (componente menor). Além disso, algumas áreas do infiltrado tinham uma aparência atípica composta por células linfoides monomórficas com núcleos hipercrômáticos e escasso citoplasma. Os glomérulos eram relativamente insignificantes, embora apresentassem alterações isquêmicas leves. As artérias e arteríolas mostraram fibrose íntima moderada e estreitamento luminal. Não foram observados moldes atípicos ou deposição de cristais. A coloração por imunofluorescência (IF) revelou um padrão único de deposição de complexo imune tubulointersticial (mostrado na Figura, superior direita). Depósitos foram observados ao longo das membranas basais tubulares proximais e ao longo da cápsula de Bowman. Alguns glomérulos também mostraram coloração periférica granular segmentada da parede capilar. A coloração por IgG (2+) C3 (2+) kappa (2+) e lambda (1+) revelou-se positiva. A kappa mostrou um ligeiro aumento na coloração de fundo. C1q foi negativo. A coloração irregular da borda do pincel também foi observada com IgG. A coloração por subclasses de IgG revelou um padrão polipótico para os depósitos glomerulares e tubulointersticiais (IgG1: 2+, IgG2: 0, IgG3: 0, e IgG4: 1+). O receptor da fosfolipase A2 foi negativo. Devido ao padrão incomum de deposição de complexo imune tubulointersticial, suspeitou-se de nefropatia anti-LRP2 e, portanto, foi solicitada a coloração por IF de LRP2 em tecido fixado em formalina e incluído em parafina (EMD Millipore, Billerica, MA, EUA: realizado em Arkana Laboratories, Little Rock, AR, EUA). As colorações revelaram positividade para LRP2 na membrana basais tubulares e depósitos de cápsula de Bowman (mostrado na Figura). Os depósitos glomerulares foram negativos para LRP2. A coloração imunohistoquímica (IHC) para SV40 (poliomavírus) foi negativa. A coloração por IgG4 IHC revelou apenas células plasmáticas IgG4 positivas raras. Em retrospectiva, as alterações sugestivas de depósitos de membrana basais tubulares e glomerulares não foram facilmente visíveis por microscopia de luz. A microscopia eletrónica confirmou a presença de depósitos eletrodensos ao longo das membranas basais tubulares (mostradas na Fig., em baixo à esquerda), da cápsula de Bowman, e de forma segmentada em localizações subepiteliais glomerulares (mostradas na Fig., em baixo à direita). Os depósitos não mostraram subestrutura. Não foram identificados depósitos finamente granulares ou fibrilares ou outras formas organizadas de depósitos. Os glomérulos não foram, de outra forma, notáveis, exceto pelo desaparecimento do processo pedicular dos podócitos em áreas de deposição de complexos imunes subepiteliais. As células linfoides atípicas mostraram expressão de CD20 (difusa), PAX5 (difusa), CD10 (subset), e BCL2 (mostrado na Fig. 2). BCL6 foi positivo em um pequeno subconjunto das células B neoplásicas, e BCL1 foi negativo. CD43 também foi expresso em um pequeno subconjunto das células neoplásicas. CD5 e CD21 foram negativos. CD3 destacou células T reativas. As células neoplásicas também mostraram coloração com kappa, enquanto lambda foi negativo (hibridização in situ). Os estudos de hibridização in situ por fluorescência para reordenamentos genéticos de BCL2, BCL6, e MALT1 foram negativos. Os estudos de clonabilidade de células B no tecido revelaram reordenamentos clonais nas cadeias pesadas e leves de imunoglobulinas (IgH e IgK), consistentes com a clonabilidade de células B. Com base na aparência morfológica e achados imunofenotípicos, incluindo positividade para CD43, BCL6, e expressão aberrante de CD10 em um subconjunto das células, um diagnóstico de linfoma linfoplasmocítico foi considerado menos provável. O teste de MYD88 não pôde ser realizado devido à falta de tecido. Portanto, as características morfológicas, IHC, e moleculares gerais foram consideradas mais consistentes com um diagnóstico de linfoma de zona marginal extranodal. Com base na apresentação clínica e nos achados da biópsia, o paciente foi diagnosticado com nefropatia anti-LRP2. O exame radiológico subsequente para linfadenopatia sistêmica ou massas foi negativo, e ele foi, portanto, diagnosticado com linfoma de zona marginal extra-nodal primário concomitante do rim. Ele recebeu 4 doses de rituximab a 375 mg/m2 por semana para tratamento de seu linfoma e doença autoimune. Doze meses após seu diagnóstico inicial, ele continua a depender de diálise. O acompanhamento das tendências dos parâmetros hematológicos não estava disponível.