O paciente queixou-se de frequência urinária, noctúria e fluxo urinário intermitente 20 anos após o seu diagnóstico inicial de seminoma puro de estádio I. O paciente é um homem de 60 anos que se apresentou originalmente em 1998 em uma instalação diferente e passou por uma orquiectomia radical direita para uma massa testicular. A patologia mostrou um estágio I (pT1 N0 M0) seminoma puro. Ele recebeu radioterapia adjuvante para os campos periaórticos e, posteriormente, se recuperou sem evidência de recorrência da doença. Vinte anos depois, ele desenvolveu a frequência de micção, noctúria e fluxo urinário intermitente. Ele foi encontrado com um exame retal digital anormal e passou por um ultrassom transretal que mostrou uma glândula prostática irregular. Ele finalmente passou por uma biópsia da próstata que revelou um seminoma puro em 10 de 12 núcleos bilateralmente. Os marcadores tumorais após o diagnóstico de recorrência foram os seguintes: alfa fetoproteína (AFP) 3.4 e gonadotrofina coriónica humana (HCG) < 2. Uma ultrassonografia do testículo esquerdo mostrou um espermatocele, mas sem massas óbvias. A tomografia computadorizada (TC) de estadiamento do tórax, abdômen e pelve demonstrou uma próstata aumentada com extensão extracapsular, invasão da vesícula seminal, possível invasão do tumor na parede retal, um linfonodo periprostatico de 1 cm e um linfonodo de 6 mm no lado direito da pelve. Ele foi então encaminhado ao nosso centro de cuidados terciários para tratamento adicional. O seu caso foi apresentado a um painel multidisciplinar de tumores genitourinários onde foi recomendada uma imagem adicional. Ele foi submetido a uma tomografia por emissão de pósitrons (PET) que mostrou uma massa avida de fluorodeoxiglucose (FDG) substituindo a glândula da próstata com invasão na vesícula seminal direita, perda dos planos de gordura normais entre a próstata, bexiga e reto, concernente a invasão extracapsuar, e um nódulo linfático mesentérico direito proeminente avido de FDG consistente com metástase nodal. História médica passada: doença de refluxo gastroesofágico; gotejamento pós-nasal/sinusite recorrente; hiperlipidemia - dieta controlada; baixo nível de testosterona; deficiência de B12. História cirúrgica anterior: correção de hérnia inguinal esquerda - 2014; orquiectomia direita - 1998; amigdalectomia - 3 anos de idade. Allergias: Não se conhecem alergias a medicamentos. História familiar: Mãe - linfoma aos 94 anos; tio materno - cancro da próstata aos 80 anos. História social: O paciente negou ter histórico de tabagismo, uso de álcool ou drogas. Ele atualmente mora com sua esposa. Ele tem 3 filhos. Ele é um piloto. Estado de desempenho eletrocorticografia: 0; escala de dor: 0/10; geral: alerta e orientado para o lugar, para si mesmo, para o tempo, sem angústia aguda, com boa aparência; cabeça, orelhas, olhos, nariz e garganta: escleras normocéfalas, atraumáticas, anictéricas, membranas mucosas úmidas, sem lesões orais ou aftas; tórax: porta de quimioterapia limpa; cardiovascular: S1 e S2 normais, ritmo e ritmo regular, sem murmúrios/ruídos/galopes; pulmonar: limpo à auscultação bilateral, sem crepitações/sibilos/roncos; abdômen: macio, não distendido, não doloroso, sons intestinais normais, sem rebote/guarda, sem hepatoesplenomegalia; costas: sem sensibilidade no ângulo costovertebral. Sem sensibilidade ao longo da coluna. Extremidades: quente, bem perfundido, sem deformidades articulares. Sem cianose, clavação ou edema. Os marcadores tumorais após o diagnóstico de recorrência foram os seguintes: AFP 3.4 e HCG < 2. A realização de tomografias computadorizadas do tórax, abdômen e pelve demonstrou uma próstata aumentada com extensão extracapsuar, invasão da vesícula seminal, possível invasão do tumor na parede retal, um linfonodo periprostatico de 1 cm e um linfonodo de 6 mm na parede lateral direita da pelve. Revisão de literatura: Recorrências tardias de GCTs em fase inicial continuam sendo uma entidade clínica rara. Isso se aplica tanto a seminoma puro quanto a NSGCTs. Os estudos detalhados abaixo lançaram luz sobre fatores clínicos adicionais associados a recorrências tardias, além do estágio clínico. Em particular, há uma observação de que NSGCTs têm uma propensão maior a recorrências tardias do que tumores seminomatosos puros[]. Embora o tratamento de uma recorrência de tumor de células germinativas possa geralmente envolver cirurgia ou quimioterapia[,], uma avaliação minuciosa da localização do tumor, do estado funcional do paciente e de tratamentos anteriores deve ser levada em consideração ao detalhar uma abordagem personalizada, especialmente para fins curativos. Um estudo de 1263 pacientes com recorrência tardia de GCTs demonstrou que marcadores tumorais positivos na apresentação inicial e a presença de teratoma diferenciado em amostras cirúrgicas pós-quimioterapia são preditores de recorrência tardia. Além disso, recorrências tardias mais de 5 anos da terapia inicial ocorreram principalmente em pacientes com NSGCTs metastáticos, enquanto a recorrência tardia foi vista apenas em um caso de seminoma metastático e em um caso de NSGCT estágio I gerenciado por vigilância. Em pacientes com seminoma estágio I tratado com radiação adjuvante, a última recorrência neste estudo foi vista em 21 meses. Interessantemente, recorrências muito tardias após 5 anos em seminoma estágio I e II tratado com radioterapia pós-operatória foram relatadas e foram mais comuns em doença de estágio II volumosa. A possibilidade de um novo tumor primário extra-gonadal em vez de uma recorrência do tumor primário inicial para estes pacientes deve ser seriamente considerada. Embora a radiação ionizante possa ter efeitos tardios que mediam a nova tumorigênese, a recorrência que descrevemos ocorreu fora do campo irradiado, ou "zona de aterragem". Como tal, é importante notar que houve muito poucos casos relatados de seminoma primário da próstata. Até onde sabemos, esta entidade só foi descrita em pelo menos 5 circunstâncias. Hashimoto et al[] relataram recentemente o caso de um homem de 54 anos com dificuldade em urinar que foi encontrado com uma próstata aumentada e irregular, como no nosso paciente. A biópsia de núcleo demonstrou células positivas para fosfatase alcalina placentária, CD117, ácido periódico-Schiff, e negativas para citoqueratina 7, antigénio leucocitário comum, vimentina, proteína S100, CD30, e antigénio específico da próstata. O exame patológico foi, portanto, consistente com seminoma. Notavelmente, este paciente tinha testículos completamente normais em ultra-som e exame físico sem outra doença distante em imagiologia por tórax e abdominal CT scan. Ele foi tratado com três ciclos de quimioterapia com bleomicina, etoposide, e cisplatina (BEP) e respondeu bem com remissão completa da doença. Assim, embora raramente descrito, a noção de um tumor extra-gonadal de células germinativas é certamente plausível e os dados apontam para a sensibilidade ao platino destes tumores particulares[,]. Um estudo populacional de Oldenburg et al[] avaliou 1123 pacientes com seminoma e 826 pacientes com não-seminoma, identificando vinte e cinco pacientes que desenvolveram uma recaída tardia. De notar, quatro dos dez pacientes iniciais com seminoma recaíram com patologia não-seminomato, um paciente não-seminoma recaído como um seminoma, e três recaídas foram observadas com carcinomas indiferenciados. Esta observação implica a importância da heterogeneidade biológica dentro destas recaídas, o que exige uma abordagem multidisciplinar abrangente para a sua gestão. Todos os dez pacientes com seminoma neste estudo e sete dos oito pacientes não-seminoma receberam regimes de quimioterapia de resgate. Os autores alertam para o uso de quimioterapia de resgate em pacientes considerados com uma recaída tardia de tumor de células germinativas. De facto, o papel da ressecção cirúrgica pode levar à cura, como aconteceu para oito dos seus pacientes não-seminoma. Uma estratégia de tratamento sugerida inclui quimioterapia baseada em cisplatina seguida por uma ressecção completa de massas residuais, se necessário. Uma análise descritiva de 122 casos de GCTs malignos avaliou as características de recidiva tardia em 50 pacientes com seminoma puro e 72 pacientes com não-seminoma. O tempo para a recidiva tardia foi de 42 meses (intervalo de 25 a 276 meses) em seminoma e 64,5 meses (intervalo de 28 a 216 meses) em não-seminoma[]. As amplas faixas observadas para ambos os estados de doença são intrigantes e implicam que fatores biológicos específicos estão em jogo para mediar as recidivas, como a apresentada acima. Outra observação intrigante dos autores foi que, para o seminoma recorrente tardio, 80% dos casos se desenvolveram a partir da doença em estágio 1, enquanto para o não-seminoma, 75% das recidivas tardias se desenvolveram a partir da doença sistêmica primária. Por isso, no que diz respeito à recidiva de seminoma puro, postulamos que os mecanismos celulares e moleculares que regem a auto-renovação, a senescência e até os contactos extracelulares podem desempenhar um papel viável. Os fatores que podem estar em jogo na evolução de uma recidiva tardia incluem um desarranjo nos genes que regulam estes processos, resultando assim numa persistência de células estaminais de cancro de seminoma. Os estudos de expressão genética documentaram claramente que os genes de células estaminais embrionárias humanas OCT4, NANOG, STELLAR e GDF3 são expressos em seminoma, apoiando o papel de tal evolução mecanicista de recidiva tardia[]. Se estas células progenitoras de cancro podem manter uma quiescência a longo prazo seguida por transformação para um fenótipo mais mitogénico é uma questão de debate, mas é certamente possível, dados os raros mas notáveis relatórios de recidivas tardias de seminoma puro. É importante notar que, ao comparar o padrão de recaídas em seminoma puro, observou-se que as recaídas precoces (< 2 anos) e tardias (> 2 anos) têm distribuições anatômicas semelhantes, com poucas distinções. Em uma revisão retrospectiva de 1060 pacientes com seminoma em estágio I, observou-se que a distribuição mais predominante era a de uma única área de recaída com gânglios para-aórticos ou pélvicos isolados. No entanto, todas as recaídas tardias após radioterapia adjuvante ocorreram no mediastino, enquanto as áreas de recaída precoce foram inguinal, supraclavicular e pulmonar. Não houve diferenças significativas entre os tempos de recaída tardia entre pacientes que foram tratados com radiação adjuvante versus vigilância ativa[]. Isso apóia, até certo ponto, uma biologia semelhante em pacientes com seminoma precoce e tardio. Embora os estudos possam ser limitados na compreensão desses fatores mecanísticos devido ao pequeno número de recaídas, as decisões de tratamento para recaída tardia podem ser feitas de maneira semelhante à recaída precoce. A orientação é fornecida nas diretrizes do National Comprehensive Cancer Network, com excisão cirúrgica preferida para recaídas localizadas solitárias, bem como para recaídas precoces (< 2 anos) e quimioterapia sistêmica preferida para recaídas tardias (> 2 anos), onde a cirurgia não é viável. Não está bem estabelecido qual é a modalidade ideal de terapia para a recaída após a radioterapia adjuvante, mas como estes tumores podem ser quimossensíveis, é razoável considerar abordagens sistémicas e localizadas com preferência para a cirurgia, quando possível. No estudo anteriormente mencionado, entre 294 pacientes com seminoma puro em estádio I, tratados com radioterapia adjuvante após a orquiectomia, 14 (5%) tiveram uma recaída após um tempo médio de 15 meses (intervalo 5-72 meses). Especificamente, foram observadas recaídas posteriores após a radioterapia adjuvante em três pacientes, representando 1% do grupo total de radioterapia adjuvante (3/294) e 21% dos pacientes com recaída após a radiação adjuvante (3/14). Até à data, o nosso caso é o único relato conhecido de seminoma puro em estádio I com recaída, ocorrendo aproximadamente 20 anos após a radiação adjuvante. Nove dos pacientes na revisão de Hosni et al[] que tiveram uma recaída após a radiação adjuvante, continuaram a receber quimioterapia de resgate com regimes à base de platina, tais como etoposide e cisplatina (EP). Um paciente com uma recaída tardia no mediastino recebeu tanto quimioterapia como radiação de resgate, enquanto que quatro pacientes com uma recaída precoce isolada na região inguinal, ou receberam radiação de resgate (3 pacientes) ou dissecção do nódulo linfático inguinal (1 paciente). É importante destacar que nenhum dos pacientes no grupo de radioterapia adjuvante desenvolveu uma segunda recaída. De forma semelhante, entre os pacientes com recaída de seminoma geridos com vigilância ativa, nenhum dos pacientes no grupo de recaída tardia desenvolveu uma segunda recaída após a radiação de resgate ou quimioterapia. Embora não seja conclusivo, isto sugere um perfil de quimiosensibilidade semelhante para seminoma com recaída, originalmente gerido com vigilância ativa ou radiação adjuvante. Enquanto o tratamento destas recaídas tem potencial curativo, os resultados para o seminoma tendem a ser melhores do que para o não-seminoma. No estudo retrospectivo de Dieckmann et al[], trinta e sete de 72 (51.3%) pacientes com não-seminoma não foram curados, em contraste com apenas 6 de 48 (12.5%) pacientes com seminoma que não foram curados. O uso da cirurgia aumentou a chance de cura para estes pacientes. Isto novamente suporta uma biologia tumoral distinta e talvez mais quimio-resistente para as recaídas tardias, mais ainda para os pacientes que tenham recebido previamente quimioterapia. Assim, enquanto os seminomas e outros casos não-quimioterapia podem responder à quimioterapia, a inclusão de cirurgiões urológicos experientes no tratamento destes pacientes é crucial para determinar a intervenção apropriada para os melhores resultados possíveis.