Discutamos o caso de uma mulher afro-americana de 63 anos com queda mecânica recente complicada por fratura do colo femoral esquerdo que necessitou de hemiartroplastia do quadril esquerdo ∼2 semanas antes, que se apresentou para avaliação de drenagem purulenta do seu local cirúrgico. Ela estava alterada e hemodinamicamente instável na apresentação, com frequência cardíaca ∼30 b.p.m. e pressão arterial 80/60. Ela estava fria ao toque, com crepitação bilateral nas bases pulmonares e distensão da veia jugular no ângulo da mandíbula. Um eletrocardiograma (ECG) demonstrou bloqueio cardíaco completo (CHB) com ritmo de escape juncional (), e começou-se uma infusão contínua de dopamina e um marcapasso temporário urgente foi colocado com melhora da sua hemodinâmica e estado mental. Ela negou qualquer tontura ou quedas recorrentes, mas relatou fadiga agravada na semana anterior à apresentação. Ela não tinha histórico conhecido de doença arterial coronariana ou defeitos estruturais do coração, e o eletrocardiograma feito antes da cirurgia recente não demonstrou evidência de doença de condução (). O diagnóstico diferencial de CHB inclui doença degenerativa relacionada com a idade, desequilíbrios metabólicos (hipotiroidismo, hipoglicemia, hipercalemia), toxicidade de medicamentos (beta-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, digoxina), complicações mecânicas (após intervenções valvulares, endocardite), ou isquemia coronária. Na nossa paciente, um ataque agudo de isquemia, desequilíbrios metabólicos, ou efeitos de medicamentos pareciam mais prováveis, dado o seu ECG recentemente normal. Os dados laboratoriais iniciais foram significativos para leucocitose de 29,7 × 103/μL com predomínio neutrofílico (85%), ácido láctico elevado (6,2 mmol/L), e lesão renal aguda (Cr 1,7 mg/dL de 0,7 mg/dL 3 semanas antes). A troponina de alta sensibilidade foi levemente elevada na apresentação (41 ng/L), mas apresentou tendência descendente depois. Não houve outros distúrbios metabólicos significativos, e o hormônio estimulador da tireoide estava dentro dos limites normais. O paciente negou tomar doses adicionais de metoprolol antes da apresentação. Culturas de sangue foram coletadas antes do início da terapia antibiótica empírica. EKG na apresentação é mostrado em, que demonstrou CHB com escape juncional e complexos ventriculares prematuros intermitentes. O ecocardiograma transtorácico (TTE) demonstrou função ventricular esquerda normal sem anormalidades valvulares significativas ou evidência de abscessos. Fizeram-se culturas de sangue e de feridas, e iniciou-se uma terapia antibiótica empírica com vancomicina e cefepime. Um pacemaker transvenoso temporário foi colocado a partir da abordagem jugular interna direita antes de ir para a sala de operações (OR) para desbridamento de feridas no Dia 1 da sua hospitalização. As culturas de sangue iniciais da apresentação, antes da inserção do pacemaker transvenoso, voltaram positivas para S. aureus e rifampina e gentamicina foram adicionados até que as sensibilidades retornaram organismos resistentes à meticilina. Outras culturas permaneceram positivas, e ela retornou ao OR para a remoção completa de todo o hardware com a colocação de um espaçador antibiótico. Dada a falta de etiologia reversível clara e TTE normal, ela foi planejada para a colocação de um pacemaker sem fio para minimizar o risco infeccioso relacionado ao dispositivo. Antes disso, um ecocardiograma transesofágico (TOE) foi realizado devido a uma bacteriêmia persistente, apesar do aparente controle da fonte, que demonstrou uma densidade de eco móvel de 1,6 x 0,9 cm no lado atrial da folha septal da TV. Esta parecia estar ligada ao anel e era altamente móvel, com apenas uma leve regurgitação tricúspide (Videos 1 e 2). Não houve evidência clara de formação de abscesso ou outra patologia valvular. Com este achado, a implantação do marcapasso foi adiada e ela continuou com a terapia antibiótica. Notou-se que demonstrava intermitentemente um ritmo sinusal com bloqueio atrioventricular de primeiro grau após 72 horas de terapia, mas o ritmo predominante permaneceu sendo o CHB, necessitando de um pacing de backup. No dia 5 do hospital, ela foi capaz de manter um ritmo sinusal normal com padrão de condução normal no ECG, e o pacemaker transvenoso foi removido. Ela foi avaliada pela cirurgia cardiotorácica, devido a uma bacteriémia persistente, e foi submetida a um angiograma coronário como parte da sua avaliação pré-operativa, que não demonstrou doença arterial coronária obstrutiva. Dada a sua melhoria clínica, resolução do ritmo sinusal, e hesitação sobre a cirurgia cardíaca, foi-lhe dado um tratamento de 6 semanas de antibióticos IV, com um plano para repetir o TOE e um acompanhamento próximo de cardiologia e cirurgia cardiotorácica no ambulatório. Por documentação, ela tem estado bem, embora não tenha feito a sua consulta de cardiologia agendada ou repetido o TOE, que estão agora em processo de reagendamento.