Um homem de 27 anos com histórico de HIV em terapia antirretroviral, asma, transtorno por uso de álcool e epilepsia, apresentou-se ao pronto-socorro com preocupação de uma convulsão. Ele estava em casa com sua mãe quando suas pernas ficaram rígidas e ele não conseguiu movê-las. Ele relatou boa lembrança de todo o evento, sem perda de consciência e resolução espontânea após vários minutos. Sua mãe testemunhou o evento e chamou uma ambulância. O paciente relatou que suas convulsões típicas são generalizadas, de natureza tônico-clônica, com perda de consciência. Sua última convulsão típica ocorreu 1,5 meses antes da apresentação. Em uma revisão posterior dos sistemas, o paciente revelou que estava com náusea, vômito sem sangue e sem bilhó e diarreia por 3 dias. Ele não tolerava a ingestão oral e tinha baixa adesão à sua medicação antiepiléptica devido a náusea e vômito. Ele relatou múltiplos episódios de fezes soltas, mas negou sangue ou melena. Ele se queixou de dor abdominal generalizada e constante sem caráter ou localização específica. Ele também descreveu febre tátil, dor de cabeça e suores noturnos nos 3 dias anteriores. O paciente relatou beber uma caneca de bebida alcoólica diariamente, mas devido a náusea e vômito não havia tomado álcool em 3 dias. O exame no ED revelou um homem bem aparecido sem angústia. Os sinais vitais foram tranquilizadores; o paciente estava afebril (97°F) com uma frequência cardíaca de 79 batimentos por minuto e uma pressão arterial de 147/91 mm de mercúrio. O exame abdominal foi notável para sons intestinais normais e sensibilidade difusa com proteção voluntária, mas sem rebote. O exame neurológico foi normal e o paciente tinha um estado mental normal. A glicemia inicial no dedo foi de 54 mg/dL (referência de 70-99 mg/dL), corrigida para 124 mg/dL após uma ampola de dextrose 50% intravenosa (IV). A avaliação laboratorial adicional foi notável para a contagem de glóbulos brancos (WBC) de 3,9 vezes 109 células por litro (109/L) (referência de 3,5-11 × 109/L), hemoglobina de 10,6 g/dL (referência de 13,5-17,5 g/dL), neutrófilos de 80% (referência de 39-75%), e contagem absoluta de neutrófilos (ANC) de 3,14 vezes 109 células por litro (109/L) (referência de 1,12-6,72 × 109/L). A contagem inicial de CD4 foi de 290 células em um milímetro cúbico (células/mm3) (referência de 500-1200 células/mm3), e a carga viral foi indetectável. A química foi notável para uma acidose metabólica com bicarbonato de 12 mEq/L (referência de 23-30 mEq/L) e um gap aniônico de 40 mmol/L (referência de 6-15 mmol/L) com um ácido láctico de 5,0 mmol/L (referência de 0,5-2,2 mmol/L). O painel de função hepática foi notável para enzimas hepáticas elevadas, com aspartato aminotransferase (AST) de 2363 U/L (referência de 6-37 U/L) e alanina transaminase (ALT) de 583 U/L (referência de 5-35 U/L). O painel de hepatite aguda A, B e C não foi reativo, o teste de acetaminofeno foi negativo, as culturas de sangue foram negativas para crescimento após 5 dias, e um painel de fezes para mais de 20 patógenos diarreicos comuns, incluindo C. difficile, foi negativo. Uma ultrassonografia do quadrante superior direito mostrou hepatomegalia e fígado ecogênico, favorecendo a representação de infiltração gordurosa neste quadro clínico. Não foi observada evidência de colelitíase ou colecistite. Uma tomografia computadorizada do abdômen e pelve com contraste revelou espessamento da parede do ceco e do intestino grosso proximal, sugerindo NE. O paciente foi iniciado com cefepime (2 g IV a cada 8 h (Q8H)) e metronidazol (500 mg IV Q8H) e internado para tratamento adicional. Durante sua admissão, ele se tornou cada vez mais leucopênico e neutropênico, com um nadir de um total de WBC de 1,6 × 109/uL e ANC de 0,72 × 109/uL 4 dias após a apresentação ao ED. Como resultado, os antibióticos foram trocados para piperacilina/tazobactam (4,5 g Q8H) até a alta. Durante sua hospitalização, ele teve vários episódios de sangue nas fezes, um sintoma característico de NE. A colonoscopia com exame histológico da mucosa intestinal para diagnóstico definitivo foi adiada devido à neutropenia e risco de perfuração. Seus sintomas continuaram a melhorar, e ele foi tratado com sucesso com repouso intestinal e antibióticos, sem intervenção cirúrgica requerida. Ele foi finalmente dispensado com amoxicilina/ácido clavulânico e trimetoprim/sulfametoxazol por um total de 10 dias de cobertura antibiótica. Suas enzimas hepáticas elevadas foram atribuídas à ingestão de álcool e melhoraram durante a hospitalização, com um AST 450 U/L e ALT 309 U/L na alta. A última contagem absoluta de CD4 conhecida durante a admissão foi de 141 células/mm3 e sua carga viral de HIV-1 não foi detectável. Embora o acompanhamento seja limitado a apresentações dentro do nosso sistema médico, o paciente voltou ao ED 8 meses após a apresentação inicial com sangramento retal leve devido a hemorróidas e não foi feita menção de episódios ou complicações adicionais de sua NE.