Uma mulher de 54 anos acordou com uma dor de cabeça severa e descreveu-a como a "pior dor de cabeça da sua vida". Ela foi trabalhar como de costume, mas foi mandada para casa mais tarde devido à falta de melhoria na sua dor. Em casa, foi encontrada inconsciente por um membro da família. Os paramédicos foram chamados, e à chegada foi intubada e ventilada com respirações sonoras no campo. Os únicos fatores médicos contributivos foram um histórico de tabagismo e um irmão que tinha tido um aneurisma SAH aos 21 anos. Ao chegar ao Centro Nacional de Aneurisma Cerebral, apresentou postura decerebrante e dilatação pupilar. A sua tomografia computadorizada inicial revelou um AVC grave (AVC basal espesso com extensão intraventricular) []. Após a tomografia computadorizada, foi submetida a uma ventriculostomia de emergência. A angiografia de admissão mostrou um aneurisma de 2,7 mm x 1,8 mm x 1,3 mm originário da face ventral da artéria basilar média. O aneurisma no pescoço media 2,7 mm na dimensão máxima [Figuras e] Imagens bidimensionais deste aneurisma não revelaram qualquer vaso associado à origem do aneurisma, e imagens tridimensionais confirmaram a localização não ramificada. Após a ventriculostomia, a paciente demonstrou uma melhoria neurológica ao ponto de se retirar da dor. Como o aneurisma era pequeno e de base ampla, foi tomada a decisão de proceder com o clipping microcirúrgico deste complicado aneurisma basilar através de uma abordagem translabiríntica, pré-sigmoidal, sub-temporal. Sob ampliação de alta potência, a região do ângulo cerebelopontino foi acessada. Uma quantidade significativa de coágulo subaracnóide foi removida de cima e de baixo do complexo do sétimo ao oitavo nervo craniano. O quinto nervo craniano foi identificado lateralmente; um coágulo adicional foi removido entre o quinto nervo craniano e o complexo do sétimo ao oitavo nervo craniano, permitindo a exposição da face lateral do tronco basilar. A dissecção continuou entre o quarto e o quinto nervo craniano. O pescoço proximal do aneurisma foi identificado logo acima do quarto nervo craniano. Um grampo temporário foi colocado na artéria basilar entre o quarto e o quinto nervo craniano, que foi seguido pela colocação segura de um grampo longo com baioneta em todo o aneurisma no pescoço. A angiografia intraoperativa confirmou a obliteração do aneurisma e a preservação do fluxo através da artéria basilar. Posteriormente, a paciente continuou a melhorar, até uma semana depois, quando se notou uma mudança no seu estado clínico. Uma avaliação radiológica posterior revelou uma nova SAH. Uma angiografia de emergência demonstrou o crescimento de um aneurisma distinto, dirigido lateralmente, da parede lateral, surgindo da artéria basilar, aproximadamente a meio caminho entre a AICA e a SCA []. Este aneurisma estava próximo, mas não contíguo, da lesão ventral previamente cortada. Dado o padrão e a distribuição da hemorragia na nova tomografia computadorizada, considerou-se que este aneurisma era provavelmente responsável pela segunda SAH. Tendo em conta o seu pequeno tamanho, com um diâmetro total inferior a 2 mm e um pescoço relativamente largo, considerou-se que não era passível de embolização com bobina primária. Considerou-se a colocação de um stent endovascular, mas, face à recente cirurgia de grande porte, preocupou-nos a potencial necessidade de plavix, para limitar o risco de trombose no stent. O paciente foi, portanto, devolvido à sala de operações, e a craniotomia anterior foi reaberta. Mais uma vez, o quarto nervo craniano foi identificado; a artéria basilar foi amplamente exposta da fossa posterior abaixo do quarto e quinto nervos cranianos, até a sua bifurcação. A fim de permitir o corte da segunda lesão, o clipe previamente colocado no pescoço do aneurisma localizado ventralmente foi removido. Ao fazê-lo, notou-se que este aneurisma já estava trombosado. O novo aneurisma foi identificado, mas durante a dissecção começou a sangrar. Para controlar a situação, foi colocado um grampo temporário na artéria basilar abaixo do quarto nervo craniano. Na inspeção visual, o aneurisma da parede lateral era séssil, de parede fina e de base larga. A própria artéria basilar, neste momento, parecia ser muito fina. O controle de sangramento foi conseguido ao colocar um grampo muito curvo na frente da artéria basilar, que tensionou suavemente o pescoço do aneurisma, permitindo a reconstrução da parede lateral da artéria basilar. Um segundo grampo foi reposicionado na frente do aneurisma basilar ventral que tinha sido previamente grampeado. A paciente fez uma recuperação subsequente, lenta, mas constante. Ela passou por repetidas imagens angiográficas demonstrando uma aparência estável em duas semanas, três meses e 18 meses. No momento de seu acompanhamento de dois anos, a paciente voltou ao trabalho e não tinha déficit neurológico óbvio, com exceção da perda auditiva unilateral de sua cirurgia.