Uma senhora de 85 anos de idade, sem histórico de doença hepática crônica (infecção viral e cirrose), estava sendo acompanhada por causa de pólipos na vesícula biliar e foi encontrada com um tumor no fígado. A paciente foi encaminhada ao nosso hospital porque o tamanho do tumor estava aumentando. Ela não apresentava sintomas subjetivos, dor abdominal ou febre. O histórico médico dela mostrava hipertensão, clipping de aneurisma por hemorragia cerebral e cálculos biliares. Ela não tinha histórico de tabagismo ou de hábito de beber. Não havia histórico familiar digno de nota. Um exame físico detalhado não demonstrou quaisquer anormalidades cardiovasculares ou pulmonares. Os dados laboratoriais para todos os parâmetros, incluindo marcadores tumorais, foram normais. A tomografia computadorizada (TC) mostrou que o tumor se projetava para fora do fígado e parecia conter dois componentes distintos. O componente do tumor no segmento IV no fígado foi fortemente realçado, especialmente na margem periférica na fase arterial precoce e tardia, seguido por uma progressiva atenuação durante a fase tardia. No entanto, a área extra hepática projetada foi realçada apenas na área circundante; não foi observado realçamento no interior, sugerindo uma estrutura cística semelhante a um abcesso também indicou que havia dois componentes em um tumor contínuo. O US revelou que havia um componente hiperechoico no fígado e que a área de protrusão mostrava hipoecoicidade. No US com contraste, o tumor intrahepático mostrava vascularidade na fase inicial e mostrava um defeito na fase de Kupffer. Na protrusão extrahepática, a área circundante mostrava um forte contraste em forma de cápsula com um fluxo de contraste semelhante a um ponto observado no interior. Portanto, a região extrahepática foi considerada um componente do tumor em vez de uma estrutura cística, como um abcesso ou hematoma. A ressonância magnética (MRI) com ácido gadolínio etoxibenzil dietilentriamina pentaacético (Gd-EOB-DTPA) revelou que o tumor tinha 4 cm de diâmetro, tinha uma margem clara e continha dois componentes. O tumor mostrava baixa intensidade de sinal em imagens ponderadas em T1 e uma intensidade de sinal ligeiramente alta em imagens ponderadas em T2. A ressonância magnética com contraste dinâmico ponderado em T1 revelou um forte contraste no tumor intrahepático e um ligeiro contraste no exterior do tumor extrahepático na fase inicial. Na fase final, o tumor intrahepático mostrava alta intensidade na margem periférica e gradualmente mostrava baixa intensidade noutras partes. Finalmente, cada área mostrava claramente um defeito na fase hepatobiliar. Em imagens ponderadas em difusão, foi observado um sinal ligeiramente hiperintenso em todas as áreas do tumor. Neste caso, o paciente não tinha histórico de hepatite, obesidade, álcool e diabetes. Além disso, não houve aumento na expressão de marcadores tumorais ou resposta inflamatória, e as imagens foram inespecíficas, o que dificultou o diagnóstico. Inicialmente suspeitamos de ICC no tumor do fígado, mas não conseguimos explicar a protrusão fora do fígado. Percebemos que, se o componente extra-hepático fosse um abcesso ou hematoma, o fluxo sanguíneo dentro do nódulo seria inconsistente. Além disso, se o tumor intra-hepático fosse ICC, era improvável que ele se rompesse e formasse um hematoma fora do fígado. Confirmamos que não havia colecistite e que o trato intestinal não estava aderido, mas não consideramos as lesões mesenquimais. Como o diagnóstico por imagem não levou a um diagnóstico definitivo do tumor, inicialmente planejamos uma cirurgia laparoscópica diagnóstica. Após a observação laparoscópica, se um abcesso fosse suspeito, uma excisão parcial deveria ser realizada; se o câncer fosse diagnosticado após a excisão, uma excisão adicional deveria ser realizada em duas etapas, se necessário. No entanto, a hepatectomia esquerda foi planejada se a ICC fosse suspeita por laparoscopia. Depois de informar o paciente sobre a probabilidade de crescimento do tumor e o propósito diagnóstico do procedimento, obtivemos o consentimento informado do paciente. Ao observar a lesão laparoscopicamente, um nódulo branco foi visível na superfície do ligamento falciforme, sugerindo carcinoma. O mesentério estava inchado e parecia conter uma massa dura. A observação intraoperativa por US também confirmou a presença de uma massa no ligamento falciforme. Por observação laparoscópica direta, determinamos que as lesões identificadas como extra-hepáticas por imagem pré-operativa eram tumores malignos. O ICC origina-se das células endoteliais dos ramos segmentar ou proximal do ducto biliar. Infelizmente, o ICC tem uma alta incidência de recorrência loco-regional mesmo após a cirurgia. Recomenda-se a realização de ressecção dos segmentos, setores e hemifígado de Couinaud se o grau de fibrose hepática e o volume remanescente do fígado forem aceitáveis. No nosso paciente, o volume total do fígado foi estimado em 830 ml e o volume de excisão foi estimado em 31%. Como o volume remanescente do fígado foi de 570 ml (69%), foi julgado que a hepatectomia esquerda era possível. A hepatectomia esquerda e a colecistectomia foram realizadas por laparoscopia. O paciente não apresentou complicações pós-operatórias e recebeu alta 10 dias após a operação. Macroscopicamente, havia um nódulo branco de 15 mm no fígado e um nódulo branco de 29 mm no mesentério. As células neoplásicas eram colunares e cuboidais e mostraram alta relação núcleo-citoplasmática. O tumor foi diagnosticado como um ICC. Invasões vasculares múltiplas foram observadas ao redor do tumor e invasão neural também foi observada. A pontuação Ki-67 foi alta, em 57%. As estruturas do tumor extra-hepático foram histologicamente semelhantes às do tumor intra-hepático principal. O tumor extra-hepático teve extensa necrose no centro e células viáveis permaneceram apenas na área periférica. Não houve infiltrações no ligamento redondo do fígado, e vários trombos tumorais foram encontrados nas pequenas veias do ligamento falciforme. No geral, o tumor extra-hepático foi diagnosticado como metástase hematogênica de ICC. A tomografia computadorizada pré-operativa não foi clara porque não foi realizada angiografia; no entanto, a artéria do ligamento falciforme (FLA) parece ser ramificada da A4 na fase arterial da tomografia computadorizada com contraste.