Uma mulher de 50 anos apresentou-se com náuseas e vómitos. Tinha um histórico de colite ulcerativa e usava esteróides há mais de 30 anos. Também tinha sido submetida a cirurgia da raiz da aorta e inserção de uma válvula mecânica para um aneurisma da aorta ascendente aos 48 anos, e, consequentemente, estava a tomar um antagonista da vitamina K. Um exame clínico mostrou uma deterioração da consciência (Escala de Coma de Glasgow [GCS] pontuação: E3V4M6). A sua pressão arterial sistólica tinha aumentado para >200 mmHg. A sua temperatura corporal era normal. Estudos laboratoriais mostraram uma contagem de glóbulos brancos (WBC) ligeiramente elevada e anemia. O seu WBC foi de 11300/μL (normal, 3500–9000) e o seu nível de hemoglobina foi de 11.1 g/dL (normal, 11.5–16.6). Além disso, o seu nível de proteína C-reativa foi de 0.17 mg/dL (normal, <0.3). Em testes de coagulação, verificou-se que o tempo de protrombina da paciente/relação normalizada internacional foi elevado para 2.47, e o seu nível de D-dímero também aumentou para 5.7 μg/mL (normal, <1.0). Dois conjuntos de culturas de sangue e uma cultura urinária foram negativos. A tomografia computadorizada (TC) do cérebro revelou uma hemorragia subcortical no lobo occipital esquerdo e hidrocefalia aguda devido a hemorragia intraventricular []. Não se observou fluido ou destruição óssea nos seios paranasais []. A angiografia 3DCT revelou um aneurisma cerebral no PCA esquerdo distal [] Durante o exame, a paciente de repente ficou em coma. Intubação de emergência e drenagem ventricular externa bilateral foram realizadas sob anestesia geral. No dia 2, o seu nível de consciência melhorou (pontuação de GCS: E1VtM4), e foi realizada uma angiografia por subtração digital. A angiografia vertebral esquerda revelou um aneurisma de pescoço largo na artéria parietooccipital esquerda (POA) [ e ]. O seu diâmetro máximo foi de 5,6 mm. Para evitar uma nova hemorragia, foi realizada uma cirurgia direta no mesmo dia. A cabeça do paciente foi fixada na posição prona utilizando um quadro de Sugita e a craniotomia occipital esquerda foi realizada. A localização do hematoma foi confirmada por ultrassonografia. Uma corticotomia foi realizada no giro occipital superior e o hematoma foi abordado. O aneurisma foi identificado após a remoção do hematoma. A porção proximal e distal da artéria parente foi exposta e a localização do pescoço do aneurisma foi confirmada. A artéria parente aderiu ao pescoço do aneurisma e uma trombose intra-aneurisma foi encontrada. Como o pescoço teria sido difícil devido à fragilidade do pescoço do aneurisma, o aneurisma foi removido e a anastomose de ponta a ponta das partes normais da POA proximal e distal foi realizada. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. e. E. E. E. E. e. E. E. E. e. E. E. E. e. E. E. e. E. E. e. E. E A tomografia computadorizada pós-operatória e a ressonância magnética revelaram apenas um pequeno hematoma no lobo occipital esquerdo, mas não um infarto cerebral. Como o estado epiléptico ocorreu no dia pós-operatório (POD) 1, a anestesia geral induzida por propofol foi mantida e medicamentos anticonvulsivos foram administrados. O fluido cerebrospinal (CSF) do paciente apresentou uma contagem de células ligeiramente elevada (117/μL) e um nível de glicose normal (96 mg/dL) no POD 7. Os testes para β-D-glucano sérico e antígeno Aspergillus foram negativos no POD 9. Depois de um diagnóstico definitivo ter sido feito com base num exame histopatológico no POD 10, administramos 600 mg/dia de voriconazol. O nível de consciência da paciente melhorou gradualmente e foi extubada no POD 10. A heparinização foi realizada para prevenir eventos tromboembólicos a partir do POD 18. A origem da infecção não foi encontrada durante a ecocardiografia transesofágica realizada no POD 21 ou a tomografia computadorizada de corpo inteiro com contraste realizado no POD 22. Seis hemoculturas e uma cultura de CSF obtida após a cirurgia foram todas negativas. A condição da paciente piorou de repente após vomitar no POD 31 e ela morreu no POD 32. Uma autópsia revelou pneumonia na secção dorsal do pulmão direito. A pneumonia por aspiração pode ter sido a causa da morte. Não foi encontrada qualquer infecção fúngica sistémica.