Um menino paquistanês de 6 dias de idade foi internado no hospital em Junho de 2005 por sangramento do mamilo esquerdo. Os seus pais são primos em primeiro grau. Ele tem dois irmãos de 8 e 6 anos. Não houve histórico familiar de diátese hemorrágica. A mãe teve uma gravidez normal com cuidados pré-natais completos. O modo de parto a termo foi uma cesariana eletiva devido a cesarianas anteriores. O seu peso ao nascer foi de 2,7 kg. Foi-lhe dado 1 mg de vitamina K por via intramuscular no momento do parto. O seu primeiro exame neonatal foi normal. Teve uma pequena quantidade de sangramento auto-limitante do cordão umbilical no dia 3 de vida. Foi para casa no dia 4. No dia 6 de vida, ele teve um leve sangramento espontâneo no mamilo do lado esquerdo, que se apresentou como manchas de sangue no lado esquerdo do vestido do bebê. Nos sete dias seguintes, ele teve mais dois episódios de uma natureza semelhante. A bioquímica de base e a contagem total de sangue foram normais, mas um rastreio de coagulação mostrou um tempo de protrombina prolongado de 41 s (controlo 14 s), um tempo de tromboplastina parcial prolongado de 132 s (controlo 33 s) e um tempo de trombina normal de 15 s (controlo 14 s). Tendo em conta a natureza ligeira do sangramento, a criança foi apenas tratada com 1 mg de vitamina K por via intravenosa. Os testes de coagulação subsequentes revelaram uma atividade do fator V no plasma inferior a 0,01 IU/ml (intervalo normal 0,50-1,50 IU/ml) determinada por um teste de coagulação do fator V, com todos os outros fatores de coagulação no intervalo normal. Assim, foi feito o diagnóstico de deficiência congénita do fator V. Um ultrassom cerebral feito nessa altura estava dentro dos limites normais. Foi iniciado um tratamento oral com ácido transexâmico numa dose de 15 mg/kg/dose 3 vezes ao dia. A mãe foi encontrada com uma atividade de fator V no plasma de 0,44 IU/ml (intervalo normal 0,5-1,50 IU/ml) e o pai com 0,52 IU/ml pelo ensaio de coagulação do fator V. Ambos os níveis são compatíveis com deficiência heterozigótica do fator V. Os irmãos tinham atividades de fator V de 0,61 e 1,1 IU/ml, respetivamente. A análise genética no laboratório de genética molecular de hemofilia do St. Thomas Hospital mostrou que a criança afetada é homozigótica para uma mutação de deslocamento de quadro, resultando numa sequência de terminação prematura no codão 2178 no exão 25 do gene do fator V e ambos os pais são heterozigotos para esta mutação. O bebê apresentou no dia 15 de idade um novo episódio de sangramento do coto umbilical. O sangramento parou imediatamente após a administração de 20 ml/kg de plasma fresco congelado (FFP, esterilizado com azul de metileno, de um único doador e proveniente dos EUA). Pequenas contusões foram observadas ao redor dos locais de punção venosa da admissão anterior. Um hematoma com 2 cm de diâmetro foi observado no aspecto anterolateral da coxa esquerda. Foi atribuído à injeção de vitamina K no nascimento. A circunferência da cabeça estava aumentando dentro da faixa normal e um ultrassom cerebral repetido foi normal. O paciente apresentou-se novamente com cinco semanas de idade com palidez, irritabilidade, letargia e redução da alimentação. A sua fontanela anterior estava abaulada e tensa. Estava hemodinamicamente estável. A sua hemoglobina era de 5,6 g/dl, o que representava uma queda significativa da estimativa anterior de três semanas atrás. A ultrassom cerebral foi repetido e mostrou uma grande hemorragia intracerebral que se estendia do lóbulo frontal à região parieto-occipital. Havia algumas áreas císticas vistas dentro desta hemorragia, o que sugeria que a hemorragia tinha começado pelo menos há algumas semanas atrás. A criança foi imediatamente transfundida com 20 ml/kg de FFP e 15 ml/kg de glóbulos vermelhos concentrados. Teve uma série de convulsões generalizadas em cinco horas após a admissão. O paciente foi transferido para o centro regional terciário de referência para gestão especializada de neurocirurgia e hematologia. A tomografia computadorizada (TC) da cabeça mostrou uma grande hemorragia intracerebral direita, que causou um deslocamento da linha média para a esquerda. Os ventrículos não estavam aumentados e a hemorragia não se estendeu para os ventrículos (ver Figura). A inserção de uma linha Hickman foi organizada para permitir infusões regulares de FFP. Preoperativamente, ele foi novamente transfundido com 20 ml/kg de FFP e 10 ml/kg de concentrado de plaquetas para alcançar uma hemostasia adequada. Sabe-se que as plaquetas são uma boa fonte de fator V, uma vez que é armazenado nos grânulos alfa das plaquetas. Ele também recebeu o fator VIIa recombinante (Novoseven, NovoNordisk®) como um agente adjuntivo empírico no período perioperatório, uma vez que níveis hemostáticos confiáveis de fator V (0,25-0,30 IU/ml) são difíceis de alcançar nesta condição. É improvável que o fator VIIa funcione na ausência de qualquer fator V, mas pode contribuir para o aumento da formação de trombina uma vez que o fator V está presente. Após a operação, foi estabelecido um regime de administração de FFP (15 ml/kg/dose): FFP duas vezes por dia durante os primeiros 10 dias, seguido de uma vez por dia durante os 10 dias seguintes. Isto foi seguido por pelo menos dias alternados (a cada 48 horas) de FFP a 20 ml/kg/dia até ao presente. A atividade do fator V no plasma foi monitorizada: um nível máximo de fator V de 0,23 IU/ml foi alcançado dentro de 20 minutos após a transfusão. Os níveis mínimos foram entre <0,01 a 0,05 IU/ml. Quando os níveis de fator V não foram detetados, foram realizados ensaios inibidores. Até ao presente, não foram detetados inibidores. Não se verificaram mais hemorragias até ao presente. As imunizações, incluindo a vacinação contra a hepatite B, foram administradas por via subcutânea, como é prática habitual para crianças com distúrbios hemorrágicos graves. O acompanhamento até ao presente (21 meses de idade) revelou um aumento adequado da circunferência da cabeça. O desenvolvimento neurológico esteve dentro dos limites normais.