Uma mulher de 71 anos com histórico médico de hipertensão apresentou 10 dias de dormência e fraqueza progressiva nas extremidades inferiores. A ressonância magnética (MRI) demonstrou uma provável massa maligna metastática causando compressão da medula. Ela recebeu fluidos intravenosos e dexametasona. A pressão arterial inicial foi de 88/66 mmHg, a frequência cardíaca de 92 b.p.m., a frequência respiratória de 26 e a saturação de oxigênio de 91% no ar ambiente. O exame cardiopulmonar foi normal. A hipotensão foi considerada neurogênica. O eletrocardiograma foi significativo para inversões anteriores da onda T e S1Q3T3 (). A tomografia computadorizada (CT) com contraste intravenoso do tórax e abdômen foi feita como um exame adicional de malignidade, revelando uma massa no lobo inferior direito (provavelmente uma malignidade pulmonar primária), com uma grande PE de sela do ramo principal da artéria pulmonar com extensão para todos os cinco lobos (). A tomografia computadorizada foi significativa para a relação ventrículo direito/ventrículo esquerdo (RV/LV) de quase 2:1 consistente com uma sobrecarga do lado direito (). A troponina foi elevada para 1,84 ng/mL. A infusão de heparina foi iniciada. Um ecocardiograma de admissão não foi obtido devido à urgência da compressão da medula. A Equipe de Resposta ao PE (PERT) foi ativada. Por discussão multidisciplinar envolvendo a equipa PERT, cardiologia e neurocirurgia, o paciente foi determinado a necessitar de cirurgia de descompressão da medula espinal urgente para evitar paralisia. Enquanto a pressão arterial sistólica caiu intermitentemente <90 mmHg, não se manteve <90 mmHg durante >15 min. Dado o risco intermédio-alto de PE com cor pulmonale agudo, necessidade urgente de cirurgia, e risco de colapso hemodinâmico após indução de anestesia geral, foi tomada a decisão de proceder com tratamento percutâneo urgente da PE. A neurocirurgia considerou que a administração de trombólise local com ativador de plasminogénio tecidular não foi necessariamente contraindicada. Foi então decidido prosseguir com trombectomia mecânica e colocação de filtro IVC numa única sessão. O objetivo foi aliviar a tensão do coração direito rapidamente enquanto se evitava a infusão trombolítica dirigida por cateter prolongada para permitir que o paciente fosse submetido a cirurgia urgente, além de reduzir o risco de hemorragia. O paciente foi levado ao laboratório de cateterismo cardíaco. No início do caso, a pressão arterial era de 128/76 mmHg. O cateterismo da artéria pulmonar foi realizado através de uma bainha de 8 Fr na veia femoral direita, demonstrando uma pressão PA de 34/12 mmHg (média: 21 mmHg). Um fio Amplatz Super Stiff foi colocado na artéria interlobar direita. Uma bainha Gore Dryseal de 26 Fr (Gore, Flagstaff, AZ, EUA) foi introduzida para acomodar o sistema FlowTriever (Inari Medical Inc., Irvine, CA, EUA), que consiste num cateter de aspiração de 24 Fr, rastreável, de 95 cm de comprimento, usado para recuperar mecanicamente o coágulo. Os PA bilaterais foram seletivamente envolvidos com o sistema FlowTriever T24. A trombectomia foi realizada com sucesso bilateralmente. Foram feitas múltiplas aspirações com trombo visível significativo extraído (). Aproximadamente 300 cc de perda de sangue foi observada. A pressão arterial sistêmica permaneceu 103-118/66-77 mmHg. As pressões PA repetidas melhoraram para 26/6 mmHg (média: 15 mmHg). O angiograma pulmonar mostrou uma restauração quase completa do fluxo sanguíneo pulmonar para os lados direito e esquerdo (). Finalmente, um filtro IVC foi colocado. O paciente retornou à UTI com pressão arterial estável de 118/71 mmHg. O ecocardiograma mostrou resolução da dilatação do VE e do AR, com função sistólica normal do VE (). O paciente permaneceu hemodinamicamente estável. Dois dias após a trombectomia, o paciente foi submetido a uma laminectomia C4-C7, corpectomia C6-C7 e fusão posterolateral C3-T3. A perda de sangue estimada foi de 3,1 L, necessitando de transfusão. Não ocorreram problemas cardiopulmonares no pós-operatório. A anticoagulação terapêutica foi finalmente retomada e o paciente foi dispensado pouco tempo depois. O paciente continuou a seguir com a Oncologia de Radiação para tratamento adicional de malignidade pulmonar primária e metastática e foi mantido com enoxaparina sobre DOAC, em última análise, sob decisão da Oncologia. Sessenta dias depois, no seguimento de cardiologia, foi tomada a decisão de manter o filtro IVC permanentemente, dado o não cumprimento da radioterapia da malignidade e o elevado risco de VTE adicional.