Um homem de 52 anos (89 kg, índice de massa corporal 30.1 kg/m2) com um tumor no estômago foi agendado para uma gastrectomia laparoscópica. O seu histórico médico incluía hipertensão, diabetes mellitus, hiperlipidemia e tabagismo. Na sala de operações, após a colocação de monitores padrão, uma agulha Tuohy foi inserida no espaço epidural ao nível de Th8-9 enquanto o paciente estava na posição lateral direita. A agulha foi guiada para a posição com base na orientação do bisel da sua cefalização. Um cateter epidural foi inserido 5 cm no espaço epidural. Não foi aspirado sangue ou fluido cerebrospinal (CSF) do cateter. Depois, foram injetados 3 ml de 1% de mepivacaína através do cateter sem um bloco motor. A anestesia geral foi induzida com 110 mg de propofol e remifentanil, e a traqueia foi intubada com a ajuda de 50 mg de rocurónio. A anestesia foi mantida com uma mistura de oxigénio/ar e 1,5-2% de sevoflurano. Seis mililitros de 1% de mepivacaína foram injetados no espaço epidural 10 minutos antes da operação, e uma infusão contínua de 140 ml de 0,25% de levobupivacaína, 0,5 mg de fentanil, e 50 ml de solução salina no espaço epidural foi iniciada a uma taxa de 4 ml/h. Os sinais vitais do paciente permaneceram estáveis durante a operação e ele não sofreu hipotensão grave. A perda de sangue foi mínima. No final da operação, o paciente foi extubado, e confirmámos que não havia sinais de fraqueza muscular dos membros inferiores. Foi alcançada uma boa analgesia, e o paciente não sofreu quaisquer complicações pós-operatórias associadas à anestesia epidural. No dia pós-operatório (POD) 1 (aproximadamente 24 horas após a operação), quando o paciente foi capaz de andar e urinar sem dificuldade, o cateter urinário foi removido. No entanto, 30 horas após a operação, ele de repente desenvolveu dor nas costas e anúria e não conseguiu mover nenhum dos seus membros inferiores. As sensações táteis do paciente tornaram-se aborrecidas abaixo dos seus mamilos. Embora não tenha sido aspirado CSF do cateter, assumimos que o cateter epidural se tinha movido para o espaço subaracnóide e parou a infusão epidural. Duas horas depois, o paciente conseguiu mover ambos os tornozelos e sentiu que a sua sensação táctil tinha melhorado. No entanto, no POD 2, o seu movimento do joelho foi ainda inibido, e por isso, removemos o cateter epidural e realizámos uma ressonância magnética (MRI) da sua medula espinal. As imagens T2-ponderadas da MRI mostraram um sinal anormal dentro da medula espinal, que se estendia dos níveis de Th3 a Th8, o que era consistente com uma SCI, mas não foi encontrado hematoma ou abcesso (que poderia ter comprimido a medula espinal). Especialmente, havia a aparência de “olho de coruja” na vista axial, que é específica para infarto do corno anterior []. A imagem ponderada por difusão (DWI) também mostrou áreas de hiperintensidade, que correspondiam à imagem T2-ponderada, e o coeficiente de difusão aparente (ADC) diminuiu (dados não mostrados). Planeámos realizar uma angiografia para investigar a causa exata do infarto, mas o paciente não consentiu. Com base nas descobertas da MRI do paciente e no aconselhamento de ortopedistas e neurocirurgiões, foram administrados 300 mg de hidrocortisona e Edaravone®, um antioxidante, por via intravenosa, mas não foi realizada uma terapia anticoagulante devido ao receio de hemorragia pós-operatória. Infelizmente, a paraplegia do paciente e os problemas de sensibilidade não melhoraram muito. No POD 23, o paciente foi transferido para outro hospital para se submeter a reabilitação. As etiologias da SCI pós-anestesia epidural incluem a compressão direta da medula espinal por um hematoma ou abcesso, e isquemia da medula espinal secundária a hipotensão, espasmo, embolia, dissecção arterial, ou trauma envolvendo as artérias importantes que alimentam a medula espinal. No caso presente, não foi encontrada compressão da medula espinal por um hematoma, e não houve hipotensão perioperativa anormal. Em conjunto, a causa mais plausível da SCI vista no caso presente parece ser a oclusão das artérias importantes que alimentam a medula espinal, especificamente a artéria espinal anterior (ASA). A espinal medula é perfundida por uma única artéria anterior e duas posteriores. A ASA surge da artéria vertebral, desce ao longo da espinal medula e fornece sangue aos dois terços anteriores da espinal medula. No entanto, como a conectividade vertical da ASA é fraca, as áreas da espinal medula fornecidas pela ASA são vulneráveis a isquemia. A oclusão da ASA produz uma condição clínica conhecida como síndrome da ASA. As suas características clínicas incluem paralisia motora, areflexia e perda da função do esfíncter intestinal e vesical, e alterações sensoriais incluem a ausência de dor e de temperatura, enquanto a propriocepção e a capacidade de perceber vibrações não são afetadas devido à poupança das colunas posteriores. Os sintomas e sinais observados no nosso caso concordam bem com todas as características clínicas da síndrome da ASA. A ressonância magnética é um meio fiável e sensível para avaliar a LME, que produz uma hiperintensidade T2 anormal e realce em tais exames []. Os tumores, a mielite e a desmielinização também produzem uma hiperintensidade T2 anormal, mas no caso presente, conseguimos excluir esses fatores devido ao curso clínico das condições do paciente e à aparência de “olho de coruja” na vista axial de imagens ponderadas em T2. A imagem ponderada em difusão é reconhecida como um meio fiável e sensível para detetar LME aguda [] Na imagem ponderada em difusão, a LME pode ser detetada tão cedo como 3 h após o início, enquanto demora cerca de 24 h para a imagem ponderada em T2 diagnosticar LME [] Deveríamos ter realizado uma ressonância magnética, especialmente uma imagem ponderada em difusão, quando o paciente se queixou pela primeira vez de fraqueza muscular dos membros inferiores e de um distúrbio urinário no POD 1. Hong et al. relataram um caso em que a síndrome da ASA ocorreu após anestesia epidural lombar para artroplastia total do quadril e especularam que a causa da síndrome da ASA era uma combinação de hipotensão intraoperativa, posição do paciente, estreitamento osteofítico dos forames intervertebrais e vasoconstrição induzida por adrenalina [] Hobai et al. propuseram os seguintes fatores de risco para LME perioperativa: condições médicas pré-existentes (estenose espinal, aneurisma aórtico, vasculite, idade avançada, gravidez e neoplasia), anestesia epidural (e.g., administração de adrenalina e infusão rápida de uma grande quantidade de solução) e eventos intraoperativos (e.g., hipotensão, posição extrema e vasoconstrição induzida por adrenalina) [] No caso presente, a hipotensão intraoperativa, a compressão da espinal medula por um hematoma epidural, etc. foram excluídos como potenciais etiologias da LME. Além disso, não administramos adrenalina ou uma grande quantidade de solução no espaço epidural. A julgar pelo aparecimento tardio de paraplegia e pela ausência de hematoma no espaço epidural, a oclusão das artérias de alimentação da ASA por um tromboembolismo parece ser a explicação mais plausível para a LME do paciente. De facto, o paciente sofria de hipertensão, diabetes mellitus, neoplasia e hiperlipidemia, sendo todos fatores de risco para tromboembolismo. No entanto, Akaishi et al. propuseram recentemente que as agulhas e os cateteres epidurais podem danificar diretamente as artérias de alimentação da espinal medula (incluindo as artérias radicais anteriores) [] De acordo com a sua hipótese, a compressão persistente de uma artéria de alimentação da espinal medula por um cateter epidural não pode ser completamente excluída no caso presente. Infelizmente, não conseguimos examinar esta hipótese porque o cateter epidural foi retirado quando adquirimos a ressonância magnética, e a angiografia da espinal medula não foi realizada. Embora o nível de infarto (Th3 a Th8) fosse um pouco superior ao nível em que a punção epidural foi efetivamente realizada (Th8–9), o cateter podia alcançar essas áreas porque foi inserido e avançado com base na posição cefálica da agulha. De qualquer forma, foi impossível identificar uma única causa da síndrome ASA vista no presente caso. No entanto, quando um paciente se queixa de fraqueza muscular dos membros inferiores e/ou sensação anormal, é importante realizar um exame de ressonância magnética e tratamentos o mais rápido possível para evitar paraplegia permanente, especialmente após analgesia epidural.