Um paciente indiano de 28 anos apresentou inchaço no joelho direito por um ano e meio associado a dor intensa e incapacidade de suportar peso no membro inferior direito. O início do inchaço foi associado a febre baixa contínua por seis meses, que costumava diminuir com antipiréticos e voltar a aumentar. As radiografias do joelho direito não revelaram patologia articular ou óssea significativa. O paciente foi aconselhado empiricamente a tomar amoxicilina-ácido clavulânico 625 mg três vezes ao dia, juntamente com uma dose baixa de esteróides 5 mg de prednisolona uma vez ao dia por um profissional local durante um mês, mas não houve alívio da dor no joelho ou inchaço. Ele foi submetido a uma radiografia de tórax na qual uma lesão cavitória foi observada no lobo superior esquerdo do pulmão. A tuberculose é uma condição endêmica na Índia e, suspeitando-se da mesma, foi receitado um tratamento anti-tuberculoso (4 drogas - isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol). Dentro de uma semana após o início do tratamento anti-tuberculoso, a febre diminuiu, mas ao mesmo tempo ele desenvolveu erupções cutâneas por todo o corpo associadas a coceira. Os sintomas foram atribuídos a uma reação de hipersensibilidade à pirazinamida. Os medicamentos anti-tuberculosos foram interrompidos por cinco dias e os sintomas foram geridos com levo-cetrizina oral. A pirazinamida foi excluída do regime e foi pedido ao paciente que continuasse a tomar o resto da medicação. Ele tomou medicamentos anti-tuberculosos durante sete meses, mas não houve diminuição da dor no joelho ou inchaço. Cerca de sete meses após o início do tratamento anti-tuberculoso, ele teve um episódio de convulsão tónico-clónica generalizada que foi gerido com comprimidos de levetiracetam. Ele foi então aconselhado a submeter-se a uma ressonância magnética (MRI) do cérebro. Revelou-se uma massa bilateral no lobo frontal esquerdo com hiperintensidade na sequência T2 e hipointensidade na sequência T1, a massa direita media 2,9 × 2,4 × 2,7 cm e a esquerda media 2,2 × 2,2 × 1,9 cm. Foi novamente presumido ser uma manifestação de tuberculose disseminada devido à endemicidade da tuberculose na região e o foco foi considerado ser da articulação do joelho e do lobo esquerdo do pulmão. Subsequentemente, a amoxicilina e a moxifloxacina foram adicionadas ao regime anti-tuberculoso, suspeitando-se ser um caso de tuberculose multi-droga resistente. Não houve alteração no inchaço do joelho, além de um inchaço aparecer na perna proximal direita perto da articulação do joelho após dez meses de tratamento anti-tuberculoso. Ele teve dois episódios de convulsão tónico-clónica generalizada após onze meses de tratamento anti-tuberculoso. Subsequentemente, a amoxicilina e a moxifloxacina foram adicionadas ao regime anti-tuberculoso, suspeitando-se ser um caso de tuberculose multi-droga resistente. Não houve alteração no inchaço do joelho, além de um inchaço aparecer na perna proximal direita perto da articulação do joelho após dez meses de tratamento anti-tuberculoso. Ele teve dois episódios de convulsão tónico-clónica generalizada após onze meses de tratamento anti-tuberculoso. Subsequentemente, a fenitoína foi adicionada ao seu tratamento para convulsões juntamente com medicamentos anti-tuberculosos. Tendo em mente as interações medicamentosas entre a rifampicina e a fenitoína, os níveis séricos de fenitoína foram feitos e a dose do medicamento foi ajustada. Depois disso, ele apresentou-se ao departamento de ambulatório ortopédico do nosso instituto com queixas de dor e inchaço no joelho direito que se estendiam até ao joelho direito. Não houve história prévia de qualquer procedimento invasivo (biopsia ou aspiração) feito no joelho direito. No exame, ele pareceu letárgico e estava afebril. O seu exame sistémico incluindo o tórax foi normal. Ele tinha um inchaço macio, flutuante, sensível, moderadamente quente, com uma boa definição de inchaço de 7 × 5 cm no aspecto anterolateral do joelho direito e na perna proximal. A pele sobrejacente estava brilhante. A temperatura da massa era elevada em comparação com a articulação do joelho contralateral. Não houve déficit neurovascular. A contagem total de sangue estava dentro do intervalo normal com relativa neutrofilia. A taxa de sedimentação de eritrócitos por Westergren foi de 90 mm/hora (intervalo normal < 20 mm/hora para homens) e a concentração de proteína C-reativa foi de 85 mg/litro (intervalo normal < 6 mg/litro). As radiografias do joelho direito demonstraram uma peri-articular osteopenia leve com uma redução global do espaço articular juntamente com uma densidade de tecido mole ao redor da articulação do joelho. A ressonância magnética de contraste revelou uma lesão cavitória periférica de enriquecimento, que foi hiperintensa na sequência T2 e hipointensa na sequência T1, no lobo frontal bilateral com heterogeneidade periférica de enriquecimento mostrando uma densidade de tecido mole periférica com difusão limitada e edema peri-lesional. A ressonância magnética espectroscópica mostrou níveis elevados de lactato nas lesões, provavelmente representando abcessos fúngicos. Houve um ligeiro aumento no tamanho da lesão em comparação com o exame anterior. A tomografia computorizada por emissão de positrões (PET-CT) demonstrou uma lesão cavitória de enriquecimento periférica no lobo frontal bilateral com uma intensidade de sinal irregular e heterogénea periférica mostrando uma difusão limitada e edema peri-lesional. A ressonância magnética de contraste revelou uma grande lesão lobular, hiperintensa na sequência T2 e hipointensa na sequência T1, no lobo frontal bilateral com heterogeneidade periférica de enriquecimento mostrando uma difusão periférica limitada e edema peri-lesional. A ressonância magnética espectroscópica mostrou níveis elevados de lactato nas lesões, provavelmente representando abcessos fúngicos. Houve um ligeiro aumento no tamanho da lesão em comparação com o exame anterior. A tomografia computorizada por emissão de positrões (PET-CT) demonstrou uma lesão cavitória de enriquecimento periférica no lobo frontal bilateral com uma intensidade de sinal irregular e heterogénea periférica mostrando uma difusão limitada e edema peri-lesional. A tomografia computadorizada de contraste (CECT) do tórax revelou uma lesão cavitória irregular, de paredes moderadamente espessas no lobo superior do pulmão esquerdo com nodularidade ao longo da parede interior da cavidade em alguns locais e um nódulo intracavitário bem definido e arredondado na parte superior da cavidade, sugerindo a presença de aspergilose disseminada. Isto também pode ser explicado pela formação de cavitação tuberculosa inicialmente seguida pelo desenvolvimento de aspergilose no interior. A aspergilose costal devido ao envolvimento contíguo das costelas do foco pulmonar também foi descrita na literatura []. Foi descartada uma vez que a tomografia computadorizada (CT) foi feita utilizando as janelas pulmonares e ósseas, e também devido à ausência de dor pleurítica, sensibilidade localizada e inchaço. Foi feita uma biópsia da tíbia proximal direita e o relatório de histopatologia revelou tecido necrótico com exsudado inflamatório agudo e formação de células gigantes focais sugestivas de osteomielite. A presença de inchaço da articulação do joelho juntamente com os achados acima referidos sugeriu envolvimento contíguo da articulação do joelho a partir do foco osteomielítico, causando artrite séptica. O relatório de citopatologia do fluido intra-articular demonstrou principalmente exsudado inflamatório agudo e necrose juntamente com células gigantes ocasionais. A coloração para bacilo ácido-rápido foi negativa. A secção de tecido manchada com ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ácido-ác Foi feito um diagnóstico de aspergilose disseminada após as investigações acima. Subsequentemente, ele foi colocado em voriconazol oral e anfotericina B intravenosa (por 15 dias), pois esta combinação de terapias é relatada como sendo eficaz em casos de aspergilose invasiva [], juntamente com dexamethasona intravenosa e foi feita uma artrotomia do joelho. As superfícies articulares femorais e tibiais foram encontradas com erosões com lesões hiperpigmentadas geográficas. O tecido morto e necrótico foi desbridado da articulação do joelho e foi feito um lavado completo. As amostras de biópsia enviadas do osso, bem como do sinovium durante a artrotomia, confirmaram a presença de Aspergillus flavus. O fluido sinovial enviado para cultura também gerou colónias de Aspergillus flavus no meio de cultura fúngica, confirmando-o como um caso de aspergilose articular comprovada. Ele não teve recorrência de febre ou convulsões após a cirurgia e o inchaço e dor do joelho diminuíram após 3 meses de tratamento antifúngico com voriconazol oral. Staphylococcus é o organismo mais comum implicado na artrite séptica []. As infecções fúngicas, especialmente Candida e Aspergillus, embora raras, têm sido encontradas com maior frequência em diabéticos e pessoas com o sistema imunológico enfraquecido [] Elas levam a uma infecção oportunista quando há diminuição da imunidade do corpo. No que diz respeito à aspergilose, esta envolve os pulmões, cérebro, rins, fígado e trato gastrointestinal na maioria dos casos [] A aspergilose tem também uma predisposição para as vértebras e costelas [, ]. A articulação do quadril é a articulação mais comum envolvida, seguida pelo joelho, punho e tornozelo entre os casos de aspergilose articular [] O género Aspergillus inclui mais de 35 espécies de fungos saprofíticos, entre os quais o Aspergillus fumigatus é o organismo patogénico mais comum [] O diagnóstico de osteomielite por Aspergillus requer medidas mais rigorosas do que as necessárias para casos de osteomielite bacteriana. A norma geralmente aceite para o seu diagnóstico inclui a cultura repetida do fungo a partir do local infectado, juntamente com um exame histo-patológico que demonstre exsudados inflamatórios, reacção de células gigantes e numerosas hifas fúngicas ramificadas. Estes achados, juntamente com as manifestações clínicas da doença, ajudam a chegar a um diagnóstico.[] Em casos de artrite séptica, o organismo pode ser isolado a partir do fluido sinovial e a contagem total de leucócitos é geralmente superior a 5000/mm3, associada a uma relativa neutrofilia. O Aspergillus cresce muito depressa e as culturas são geralmente visíveis em 2 a 4 dias, embora em alguns casos possa ser necessário um período de incubação mais longo. O fungo é encontrado extensivamente no ambiente e infecta quase todos nós, mas as manifestações clínicas aparecem mais comumente em casos de imunodepressão. Embora estudos recentes reportem que a osteomielite por Aspergillus pode ser vista em pacientes imunocompetentes, a artrite séptica em tais pacientes é ainda considerada uma entidade rara e a sua patogénese é desconhecida [, ]. No nosso caso, nem as características clínicas nem os relatórios de investigação sugeriram qualquer sinal de imunossupressão. O tratamento da artrite por Aspergillus inclui drenagem cirúrgica juntamente com administração de agentes antifúngicos como a anfotericina B e o voriconazol. Não existe, no entanto, consenso sobre o uso de anfotericina B ou voriconazol no tratamento da aspergilose articular []. Existe risco de nefrotoxicidade com o uso de anfotericina B, pelo que a sua dose máxima e duração devem ser rigorosamente regulados. O voriconazol pode ser usado em forma de dosagem intravenosa e oral com menos efeitos secundários quando comparado com a anfotericina B.