Apresentamos o caso de um homem hispânico de 49 anos com HIV. O paciente foi diagnosticado HIV positivo em 1984, a infecção provavelmente resultante de contacto homossexual. Ele também era positivo para hepatite A e hepatite B, negativo para hepatite C e tinha uma serologia de sífilis negativa. Os níveis de bilirrubina total e fracionada foram normais e não havia histórico de doença de Gilbert no seu registo médico. Em 2001, sofreu um episódio de pneumonia bacteriana e em 2002 atingiu o nadir da contagem de CD4, com 24 células/mm3 e uma carga viral de HIV-RNA no plasma (HIV-RNA pVL) de mais de 600,000 cópias/ml. Em 2003, foi diagnosticado e tratado por um sarcoma oral de Kaposi. Como comissário de bordo, ele tinha um estilo de vida frenético e foi tratado por infecção por HIV em diferentes países. Como resultado, seu histórico de medicação incluiu várias combinações de HAART: (1) tenofovir disoproxil + didanosina + efavirenz (TDF + ddI + EFV); (2) tenofovir disoproxil + zidovudina + lopinavir/ritonavir (TDF + AZT + LPV/r); (3) estavudina + didanosina + lopinavir/ritonavir (d4T+ ddI + LPV/r); (4) estavudina + didanosina + efavirenz (d4T+ ddI + EFV); e (5) didanosina 250 mg uma vez ao dia + tenofovir disoproxil + efavirenz (ddI 250 + TDF + EFV). As razões para mudar de um regime para outro entre 2002 e janeiro de 2005 incluíram falha virológica, diarreia e o desenvolvimento de lipodistrofia. Quando avaliamos o paciente pela primeira vez em janeiro de 2005, seu nível de CD4 era de 208 células/mm3 e sua carga viral era de aproximadamente 8000 cópias/ml. O teste de genótipo mostrou uma mutação 190Q relacionada ao EFV e uma mutação 65R relacionada ao TDF. No domínio da protease, apenas um polimorfismo 63P foi evidente. Foi iniciado um novo regime de tratamento com ddI (400 mg uma vez ao dia), d4T (40 mg duas vezes ao dia) e saquinavir potenciado com ritonavir (SQV/r), 1000 mg/100 mg duas vezes ao dia. Em Setembro de 2005, o seu pVL de RNA de HIV foi indetetável e a contagem de células CD4 subiu para 232 células/mm3. Nessa altura, a sua concentração total de bilirrubina foi de 1,40 mg/dl (bilirrubina não conjugada 1 mg/dl; bilirrubina conjugada 0,40 mg/dl). Poucas semanas depois, o paciente voltou ao seu país de origem na América do Sul e foi examinado novamente em Março de 2006, altura em que o seu controlo viro-imunológico foi semelhante ao obtido em Itália, seis meses antes. Em maio de 2006, ele voltou ao nosso centro se queixando de dor abdominal cólica e diarreia com até oito descargas de fezes soltas por dia. Icterícia escleral foi observada no exame físico. Depois de excluir toxicidades de drogas, hepatite viral e abuso de álcool, ficou evidente que ele havia mudado de SQV/r para ATV/r enquanto estava em seu país natal. Os dados laboratoriais mostraram hiperbilirrubinemia grau 3 (bilirrubina total 5,4 mg/dl; bilirrubina não conjugada 5,1 mg/dl; bilirrubina conjugada 0,3 mg/dl) enquanto sua contagem de HIV-RNA pVL e CD4 permaneceu basicamente inalterada. A concentração plasmática de ATV no seu nadir foi medida por cromatografia líquida de alta performance (HPLC) e encontrada como sendo 5,2 μg/ml, cerca de dez vezes o nível terapêutico de 0,15-0,85 μg/ml []. A exatidão da ingestão de drogas e amostragem de sangue foram verificadas e confirmadas como sendo corretas. O paciente procurou cuidados médicos em Milão devido ao aparecimento agudo de vómitos e diarreia em Maio de 2006, uma semana depois de ter sido examinado na nossa instituição. Foi observada uma concentração total de bilirrubina sérica de 7.6 mg/dl (bilirrubina não conjugada 7 mg/dl; bilirrubina conjugada 0.6 mg/dl), mas os níveis de transaminases estavam dentro do intervalo normal, assim como a gama-GT e a fosfatase alcalina. O paciente foi dispensado da sala de emergência com os seus sintomas gastrointestinais aliviados. Em Junho de 2006, o paciente voltou à nossa clínica, ainda apresentando um ligeiro icterus escleral, mas estava assintomático. Nessa altura, apresentou uma nota do seu médico de família da América do Sul que afirmava que estava a tomar 300 mg de ATV reforçado com 200 mg de ritonavir (RTV). Por conseguinte, foi tomada uma dose incorreta de RTV desde Maio de 2006. Um teste de HPLC em Junho de 2006 confirmou um nível elevado de ATV Ctrough (5.4 μg/ml). É interessante notar que a concentração total de bilirrubina tinha diminuído espontaneamente para cerca de 3 mg/dl. A dose de reforço de RTV foi reduzida para 100 mg, resultando numa diminuição do icterus escleral e numa concentração total de bilirrubina de 4.3 mg/ml (bilirrubina não conjugada 3.9 mg/dl; bilirrubina conjugada 0.4 mg/dl). Os seus níveis de ATV Ctrough também caíram, mas ainda estavam acima do intervalo terapêutico. O paciente teve avaliações mensais subsequentes. Em Julho de 2006, apresentou um ligeiro icterus escleral, uma contagem de células CD4 > 300 células/mm3, e uma carga viral indetectável. No entanto, a sua concentração total de bilirrubina e ATV Ctrough não se alteraram. Em agosto de 2006, a icterícia do paciente desapareceu, a concentração total de bilirrubina no seu soro foi significativamente reduzida e a contagem de células CD4 não se alterou, apesar dos níveis de HIV-RNA pVL terem aumentado para aproximadamente 200 cópias/ml. O seu nível de ATV Ctrough foi abaixo do limite de deteção (0.1 μg/ml), apesar da sua adesão à terapia. Assim, tanto a concentração total de bilirrubina como a ATV Ctrough diminuíram após a redução da dose de reforço de RTV. Na sua última visita à clínica em agosto de 2006, a concentração total de bilirrubina do paciente foi normal, mas a ATV Ctrough foi abaixo do intervalo terapêutico. O paciente não voltou à nossa clínica e, por isso, não foi possível fazer o seu acompanhamento.