Een 74-jarige mannelijke patiënt met een voorgeschiedenis van chronisch obstructief longlijden (COPD) werd opgenomen op de intensive care unit (ICU) voor aspiratiepneumonie en respiratoire insufficiëntie. Hij kreeg een langdurige behandeling en een blind nasoduodenale voedingssonde werd aan het bed geplaatst. Een thoraxfoto toonde aan dat de positie van de nasoduodenale voedingssonde in de borst zat. Een abdominale X-ray maakte ook duidelijk dat de nasoduodenale voedingssonde niet in de buik zat. Visuele laryngoscopie toonde aan dat de sonde samen met de luchtpijp in de luchtweg zat.