Een 72-jarige vrouw werd verwezen voor katheterablatie van persisterende AF. Haar voornaamste klacht was milde dyspnoe en palpitaties bij inspanning. Ze had een voorgeschiedenis van hypertensie gedurende 5 jaar zonder antihypertensieve geneesmiddelen en AF gedurende 12 maanden. Atriale fibrillatie hield voortdurend aan gedurende 5 maanden. Cardiale auscultatie onthulde een verhoogde intensiteit van het tweede hartgeluid (S2) maar geen geruis of galopperen. De rest van het lichamelijk onderzoek was onopvallend. Een 12-polig elektrocardiogram (ECG) toonde AF met negatieve T-golven in de I-, aVL- en V3-V6-leads. Een echocardiogram onthulde een normale linker ventriculaire (LV) functie met een ejectiefractie van 66% en een vergrote linker atrium (LA) met een volume van 80 ml. Haar bloeddruk in de polikliniek was 151/80 mmHg en de bètablokker bisoprolol 2,5 mg werd nieuw voorgeschreven voor snelheidscontrole. Een pre-procedurele ECG-gestuurde computertomografie (CT) scan met niet-ionisch contrastmiddel werd uitgevoerd zonder bijwerkingen 1 week voor katheterablatie om de linker atriale en pulmonale veneuze anatomie te beoordelen. Catheter ablatie werd uitgevoerd met bewuste sedatie met behulp van dexmedetomidine (0.7 mcg/kg/h) en fentanyl (20 mcg/kg/h). Gedurende de procedure werd de arteriële druk invasief gemeten met behulp van een 4 Fr schede die in de femorale arterie werd geplaatst. Na coronaire angiografie en pulmonaire venografie werd antrale pulmonaire veneuze isolatie uitgevoerd onder begeleiding van een driedimensionaal elektro-anatomisch mapping systeem (CARTO, Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA). Hoewel haar bloeddruk bij presentatie aan het laboratorium 120/76 mmHg was en de sedatie gepast was met een Ramsay sedatie score van 4-5, begon haar systolische bloeddruk dramatisch te fluctueren binnen een bereik van 80-255 mmHg. De intraveneuze injectie van nicardipine 0.5 mg werd herhaald, maar het effect was tijdelijk en de BP bleef totaal ongecontroleerd. Vooral na de directe cardioversie van AF was haar bloeddruk aanzienlijk verhoogd ondanks de toediening van thiamylal natrium 100 mg. Deze situatie voldeed aan de definitie van een hypertensieve crisis. Een laagspanningsgebied dat geavanceerde structurele remodeling suggereerde werd breed waargenomen in de LA, en pulmonaire veneuze isolatie werd gevolgd door lineaire ablatie aan de mitralis-isthmus en superior vena cava isolatie. Hoewel de procedure werd voltooid zonder complicaties, was de LV ejectie fractie na ablatie aanzienlijk gedaald tot 48% in vergelijking met 66% voor ablatie. We speculeerden op de aanwezigheid van secundaire hypertensie en de gemeten catecholamine niveaus in haar serum 4 weken na de ablatie waren duidelijk verhoogd (adrenaline 0.03 ng/mL (normaal bereik = 0.00-0.10 ng/mL), noradrenaline 3.36 ng/mL (0.10-0.50 ng/mL), en dopamine <0.01 ng/mL (0.00-0.03 ng/mL)). Een 24-uurs urine test onthulde een normaal niveau van metanefrines van 0.11 mg/dag (0.04-0.18) maar een verhoogd niveau van normetanefrine van 1.40 mg/dag (0.10-0.28). Een verbeterde MRI scan liet een 2.8 cm rechtszijdige bijniermassa zien en een 123I-meta-iodobenzylguanidine scintigrafie liet een hoge accumulatie zien in verband met de tumor. Pheochromocytoma werd sterk verdacht en doxazosine 2 mg werd onmiddellijk voorgeschreven. Om haar bloeddruk te stabiliseren en het circulerende plasma volume te verhogen, waren aanvullende fasen van doxazosine 16 mg, prazosine 6 mg, propranolol 30 mg en nifedipine 80 mg vereist. Uiteindelijk werd 11 maanden na de ablatie een operatie uitgevoerd en een bijniermassa die consistent was met een feochromocytoma werd succesvol verwijderd. Hoewel een trage atriale cycluslengte van 300 ms werd waargenomen na de ablatie, kwam deze nooit meer voor na de postoperatieve stabilisatie van de bloeddruk. Haar serumnoradrenaline en urine normetanephrine niveaus keerden terug naar waarden binnen de normale grenzen. Tijdens een follow-up periode van 35 maanden bleef de patiënte vrij van episodes van AF of AT zonder de noodzaak van anti-aritmische medicijnen, en haar LV functie was volledig genormaliseerd.