Een 33-jarige vrouw werd verwezen naar de polikliniek voor de behandeling van # 46 die terugkerende kloppende pijn veroorzaakte. Er was geen geschiedenis van trauma, ziekenhuisopname of medische endocriene en systemische ziekte. Hematologische onderzoeken inclusief volledig bloedbeeld evenals calcium, fosfor en alkalische fosfatase waren binnen het normale bereik. Het hoofd- en nekonderzoek onthulde geen bewijs van adenopathie, paresthesie of motorische zenuwaandoening. Intra-oraal onderzoek onthulde niet doorgebroken maxillaire linker kiezen en #17. Klinisch onderzoek onthulde een matige mondhygiëne en gezonde gingivale weefsels. Mobiliteit van de tanden was binnen het normale bereik. Aanvankelijk werd het orthopantomogram (OPG) dat in een plaatselijke tandartspraktijk werd genomen onderzocht op symptomen van de patiënt. De radiografie toonde radiografisch bewijs van interne resorptie in #16 #36 #37 #46 #47 en interne resorptie met niet doorgebroken #17, #26, #27, #28 tanden. Er werd besloten om CBCT met driedimensionale (3D) reconstructie uit te voeren om een meer precieze locatie en definitie van de pathologische kenmerken van de resorptieplaatsen te verkrijgen. CBCT-analyse werd uitgevoerd in alle drie dimensies - axiale, sagittale en dwarsdoorsnede-beelden - met een dikte van 0,5 mm (Iluma Ultra Cone Beam CT Scanner (3M ESPE, St. Paul, USA) samen met 3D-renderde beelden. CBCT-beelden toonden duidelijk interne resorptie in de pulpkamer van de tanden. Het werd ook vastgesteld dat de interne resorptie perforaties in de tanden veroorzaakte zoals een perforatie aan de linguale oppervlakken van #36 #37. Bovendien toonden dwarsdoorsnede CBCT-beelden van #26 een apicale parodontitis die door verdikking van het kaakbotmembraan werd veroorzaakt samen met een communicatie tussen de kaakbot en de wortels van #26. Bovendien werd op basis van de klachten van de patiënt #46 afzonderlijk onderzocht. De tand was positief op elektrische pulp-testen, net als de andere tanden in het kwadrant en vertoonden geen cariës of verkleuring, en was licht gevoelig bij percussie. CBCT-beelden toonden ook de interne resorptie in de distale wortel en de pulpkamer en een perforatie van de resorptie aan het linguale oppervlak van de tand. Bovendien werd bij het onderzoeken van dwarsdoorsnede CBCT-beelden ook meervoudige resorptie in #15 #14 #13 #33 #34 #35 #43 #44 #45 aangetoond. De interne resorpties in deze tanden waren niet duidelijk in OPG-beelden en sommige van hen konden zelfs niet in deze beelden worden gevisualiseerd. CBCT toont duidelijk de interne resorptiecaviteiten in deze tanden aan. Op basis van de diagnose van meerdere interne resorpties op OPG- en CBCT-beelden werd ook besloten om een tandheelkundig onderzoek te doen bij de andere familieleden om meerdere interne resorpties op te sporen als gevolg van de erfelijke invloed. Er kon echter geen klinisch of radiografisch onderzoek worden uitgevoerd, aangezien het niet mogelijk was om contact op te nemen met de familieleden, die allemaal in een andere stad woonden. Om te beginnen werd besloten om een wortelkanaalbehandeling te starten voor #46 en te proberen het resorptief defect te herstellen met behulp van mineraal trioxide aggregaat (MTA) vanwege de belangrijkste klacht van de patiënte. Toen een perforatiegebied werd ontdekt op het linguale oppervlak van de kroon nadat de coronale toegang was uitgevoerd. De hele laesie werd volledig gedebrideerd en geïrrigeerd, en er werd mineraal trioxide aggregaat (MTA) (ProRoot, Dentsply/Tulsa Dental, Tulsa, OK) toegepast en gecomprimeerd in het defect voordat het tijdelijk werd verzegeld. Aan het einde van de 2 weken werd echter een drainagesinus gevormd op het buccale oppervlak. Daarom werd besloten om de tand te verwijderen omdat de infectie werd waargenomen als gevolg van de gebieden van interne resorptie die werden geopend naar de orale omgeving. Hoewel besloten werd om de behandeling van alle andere tanden met interne resorptie voort te zetten nadat de belangrijkste klachten in verband met #46 waren verdwenen, kwam de patiënte niet op haar volgende afspraken. De uitgenomen tand werd histologisch onderzocht en het pulpweefsel vertoonde chronische ontsteking met brede gebieden van lympho-plasma cel infiltratie en epitheliale cel proliferatie. Dentin vertoonde gegeneraliseerde resorptie en gebieden van nieuwe osteodentin vorming. Men ging ervan uit dat de epitheliale cellen van buiten de tanden kwamen nadat de interne resorptie de wortelperforatie had bereikt. Meerdere gevallen van interne resorptie zijn zeldzaam en de etiologie is onbekend, hoewel verschillende predisponerende factoren zijn geïdentificeerd: cariës, infectie van de pulp, pulpale blootstelling, trauma, pulpotomie, extreme hitte, orthodontische behandeling en erfelijke invloed. Deze predisponerende factoren stimuleren het pulpweefsel, er treedt een ontsteking op en sommige van de ongedifferentieerde cellen binnen de pulp kunnen worden omgezet in osteoclasten of macrofagen, wat resulteert in dentale resorptie []. De relatie met systemische ziekte is nog niet bekend [,]. Rabinowitch [] rapporteerde een geval van interne resorptie waarin niets in de geschiedenis van de patiënt, behalve bruxisme, het fenomeen kon verantwoorden. Urban et al. [] rapporteerde het interne resorptieproces in de linker centrale incisor van de kaak bij een tweeling en rapporteerde de link tussen interleukin (IL)-1 genpolymorfisme en wortelresorptie. Stewart [] rapporteerde ook het interne resorptieproces in de maxillaire primaire incisors bij een tweeling en suggereerde een erfelijke invloed. In ons geval had de patiënte meerdere interne resorpties in haar molaren, waarvan sommige ook niet doorgebroken waren. Dit geval kan worden geclassificeerd als een echte idiopathische resorptie omdat er geen lokale of systemische factoren werden gevonden die verband hielden met de wortelresorptie. De patiënte kreeg geen orthodontische behandeling en geen enkele vorm van tandenbleking. Ze had geen enkel letsel in de orofaciale regio opgelopen en er is ook geen enkel bewijs van een systemische aandoening of genetische aanleg die zou kunnen bijdragen tot de ontwikkeling van deze bevindingen. Tijdens het intra-oraal onderzoek werd geen enkel bewijs gevonden van parafunctionele gewoonten, occlusie trauma of parodontale aandoening. Calcific veranderingen werden ook gerapporteerd in gevallen van interne resorptie waar geen associatie met het omliggende bot werd vermeld. Sweet [] heeft de literatuur over interne resorptie herzien en heeft verschillende gevallen aangehaald waarin reparatieve veranderingen plaatsvonden en nieuw gevormd verkalkt weefsel het dentine en de pulp verving. Yoneda et al. [] hebben gerapporteerd dat interne resorptie kan leiden tot perforatie van het worteloppervlak of fractuur van de tand en dat granulatieweefsel dat toenam na perforatie wordt beschouwd als de echte oorzaak van orale slechte adem. In ons geval werd granulatieweefsel dat toenam na de perforatie van interne resorptie beschouwd als een oorzaak van slechte adem. De diagnose van interne resorptie is voornamelijk gebaseerd op radiografisch onderzoek, met aanvullende informatie verkregen uit de geschiedenis en klinische bevindingen. Het probleem in de diagnose is dat de onderscheiding tussen interne resorptie en externe cervicale resorptie (ECR) moeilijk is. Mattar et al. [] rapporteerden een geval van externe meervoudige invasieve cervicale resorptie volgens de locatie en klinische en radiografische kenmerken van de laesies. Het probleem in de diagnose doet zich voor wanneer de ECR-laesie niet toegankelijk is door onderzoek en radiologisch wordt geprojecteerd over de wortelkanaal. Beide laesies kunnen een gelijkaardig radiografisch uitzicht hebben. Laesies van interne wortelresorptie zijn glad en worden over het algemeen symmetrisch verdeeld over de wortel. De radiolucentie van de interne wortelresorptie heeft een uniforme dichtheid en de pulpakamer of de contour van het wortelkanaal kan niet door de laesie heen worden gevolgd omdat de kanaalwanden in wezen opblazen. Laesies van interne wortelresorptie kunnen ook ovaal zijn, omlijnde radiolucenties in continuïteit met de kanaalwanden, in tegenstelling tot ECR-laesies die grenzen hebben die slecht gedefinieerd en asymmetrisch zijn, met variaties in de radiodichtheid in het lichaam van de laesie. De kanaalwand moet traceerbaar zijn door de ECR-laesie omdat deze over het wortelkanaal is gelegd []. Als de interne wortelresorptie eenmaal is vastgesteld, moet de arts een beslissing nemen over de prognose van de tand. Als de tand herstelbaar is en een redelijke prognose heeft, is wortelkanaalbehandeling de voorkeursbehandeling. Het doel van wortelkanaalbehandeling is om eventueel overgebleven vitaal, apicaal weefsel en het necrotische coronale deel van de pulp dat de resorptiecellen via de bloedtoevoer zou kunnen ondersteunen en stimuleren te verwijderen en het wortelkanaalsysteem te desinfecteren en te obtureren.[] Aan de andere kant hangt de behandeling van externe cervicale wortelresorptie af van de ernst, de locatie, of het defect het wortelkanaalsysteem heeft doorboord en de herstelbaarheid van de tand. In de literatuur zijn verschillende behandelingsregimes voorgesteld, afhankelijk van de aard van de externe cervicale wortelresorptielesie. Deze omvatten opzettelijke herplanting, geleide weefselregeneratie, behandeling van de externe cervicale wortelresorptielesie door middel van een interne benadering en geforceerde orthodontische uitbarsting. In wezen houdt de behandeling in dat het resorptieve weefsel volledig wordt verwijderd en het defect wordt hersteld. Endodontische behandeling kan ook vereist zijn in gevallen waarin het defect het wortelkanaal heeft doorboord. Verschillende studies concludeerden dat de waarschijnlijkheid van valse negatieve resultaten een van de beperkingen is van methodes die conventionele radiografie gebruiken om inflammatoire wortelresorptie te diagnosticeren. De diagnostische nauwkeurigheid gebaseerd op conventioneel en digitaal radiografisch onderzoek is beperkt door het feit dat de beelden geproduceerd door deze technieken alleen een 2-dimensionale weergave van 3-dimensionale objecten geven. De hoge nauwkeurigheid van CBCT beelden is een waardevol hulpmiddel voor de analyse van tandstructuur en aangrenzende anatomie. Omdat CBCT scans 3-dimensionale weergaven geven, bieden ze een superieure diagnostische prestatie ten opzichte van conventionele radiografische beelden om de ware omvang van het resorptieproces te bepalen. Sommige voordelen van het gebruik van CBCT in de diagnose van endodontische aandoeningen zijn de hoge nauwkeurigheid in het opsporen van wortelletsels in de vroegste stadia, de steun die het biedt bij het vaststellen van een differentiële diagnose, en het feit dat het een niet-invasieve techniek is. Verscheidene case-reports en case-series hebben het nut van CBCT bij het diagnosticeren en behandelen van resorptieve laesies bevestigd. Patel et al. [] vergeleken de nauwkeurigheid van intraorale periapische radiografie met CBCT voor het opsporen en behandelen van laesies van wortelresorptie. In dit geval werden 9 molaren, 6 premolaren en 3 hoektanden met interne resorptie gedetecteerd met behulp van intraorale radiografie en CBCT-beelden. We hebben CBCT gekozen om de ware omvang van de laesie beter te diagnosticeren en om mogelijke perforaties met de laesies te detecteren. De auteurs concludeerden dat de superieure nauwkeurigheid van CBCT garandeert dat de ware aard van de laesie kan worden beoordeeld, inclusief wortelperforaties en of de laesie vatbaar is voor behandeling met behulp van CBCT []. Hoewel het huidige geval in de initiële diagnose aantoonde dat CBCT-beelden superieur waren in diagnostische efficiëntie aan panoramische beelden, moet men niet vergeten dat CBCT-beelden niet noodzakelijkerwijs de eerste fase conventionele intra-orale periapische beelden moeten vervangen. Vanuit het oogpunt van stralingsrisico lijkt CBCT drie tot zeven keer het risico te hebben van een panoramisch onderzoek, afhankelijk van het onderzochte gebied, de mate van collimatie en de versie van de acquisitie-software. Daarom moet de beslissing om een beeldvormingsmodaliteit te selecteren voor diagnostische doeleinden, zoals in dit geval voor follow-up van de maxillaire sinus, gebaseerd zijn op de verwachte diagnostische opbrengst en in overeenstemming met het ALARA-principe [,]. Hoewel er melding is gemaakt van het feit dat een spontane stopzetting van het resorptieproces in primaire kiezen kan worden beschouwd als een mogelijke uitkomst indien er geen inflammatoire achtergrond bestaat, hebben verschillende auteurs endodontische behandeling aanbevolen zodra de interne resorptie werd vastgesteld indien een perforatie van de buitenkant en/of fractuur van de tand nog niet was opgetreden []. Er bestaan echter verschillende benaderingen in de behandeling van een perforerende interne resorptie. Wortelkanaaltherapie gecombineerd met chirurgische correctie kan in sommige gevallen de enige optie zijn []. Remineralisatietherapie met calciumhydroxide, dat een harde weefselmatrix vormt waartegen het wortelvulmateriaal kan worden verdicht, is door anderen aanbevolen []. Toepassing van MTA op de perforatieplaats sluit, zoals in dit geval, de noodzaak van chirurgische interventie of langdurige behandeling met calciumhydroxide uit. MTA kan een goede afdichting van het defect bieden, waardoor vervolgens een conventionele wortelkanaalvultechniek kan worden toegepast []. MTA kan worden geselecteerd vanwege de bekende mogelijkheden als reparatie materiaal, samen met de afdichtingsmogelijkheden en mechanische sterkte. Hoewel het MTA materiaal resulteerde in een snelle oplossing van symptomen en tekenen, was in dit specifieke geval geen succesvolle reparatie van perforatie van interne resorptie zichtbaar.