Een 53-jarige rechtshandige blanke man werd naar de spoedafdeling van onze instelling verwezen met een voorgeschiedenis van dubbelzien, dysartrie en moeite met slikken en lopen. Zijn symptomen waren plotseling ontstaan met geleidelijke verergering. Hij kon niet lopen uit angst om te vallen en was niet in staat om te eten of drinken omdat hij stikte. Zijn dubbelzien was erger bij horizontale blik naar de linkerkant. Hij merkte onhandigheid en coördinatieproblemen op in zowel de bovenste als onderste ledematen. Een onderzoek van de systemen was onopvallend voor hoofdpijn, misselijkheid, braken, koorts, gezichtspijnen, nieuw opgetreden zwakte of gevoelloosheid, nekpijnen of stijfheid, of gewichts- en eetlustverlies. De medische voorgeschiedenis van de patiënt was significant voor hypertensie, type 2 diabetes mellitus, hyperlipidemie, obstructieve slaapapneu, en rechts medullair infarct 2 jaar voor de presentatie. Hij had een restzwakte aan de linkerkant en liep met een stok. Hij ontkende dat hij rookte, alcohol dronk, en recreatieve drugs gebruikte. Zijn thuismedicijnen omvatten amlodipine, atenolol, clopidogrel, gabapentin, insuline, losartan, metformin, spironolactone, en ibuprofen. Bij de presentatie was de systolische bloeddruk van de patiënt verhoogd tot 200-220 mmHg. Zijn lichamelijk onderzoek was significant voor niet-conjugatieve oogbewegingen met multidirectionele nystagmus, rechter mediale rectus verlamming met linkse horizontale blikken die op een rechter internucleaire ophthalmoplegie (INO) duiden, geen afferente pupillaire defect en een normale pupillaire reflex en fundusonderzoek. Zijn gezichtssensaties waren normaal tot fijn gevoel en pijnlijke stimuli. Er was geen zwakte van de gezichtsspieren. Hij had continue, onwillekeurige en ritmische samentrekkingen van het zachte gehemelte zonder hoorbaar klikgeluid. De resultaten van het motorisch onderzoek van de patiënt waren significant voor spasticiteit, milde zwakte en snelle diepe peesreflexen in de linker boven- en onderkant. Zijn sensaties waren afgenomen tot trillingen tot aan de enkels bilateraal met onopvallend fijn gevoel en pijnsensatie. Hij had abnormale vinger-tot-neus- en hiel-tot-scheen-testresultaten in de linker en rechter bovenste en onderste extremiteiten. Hij was niet in staat om met zijn ogen open te staan. Er werden geen trillingen gemerkt in zijn hoofd of bovenste en onderste extremiteiten. Zijn National Institutes of Health Stroke Scale score was 6 (2 punten elk voor dysartrie, ataxie en drift van de linker bovenste en onderste extremiteiten). De verschillende diagnoses die werden overwogen waren mogelijk multifocaal infarct in de achterste circulatie; demyeliniserende ziekten zoals acute demyeliniserende encefalomyelitis, multiple sclerose en neuromyelitis optica; en neuroinfectieziekten zoals de ziekte van Whipple en neurosarcoïdose. Acute beroerte werd beschouwd als hoog in de differentiële diagnose, gezien zijn meerdere ongecontroleerde vasculaire risicofactoren, eerdere geschiedenis van beroerte en de ernst van het begin van de symptomen. De bloedtest van de patiënt vertoonde leukocytose van 18.900 cellen/mm3 (referentiebereik 3600-11.200 cellen/mm3), die de volgende dag afnam tot 14.800 cellen/mm3. Hij had een milde verhoging van bloedureum stikstof van 27 mg/dl (referentiebereik 9-25 mg/dl) en creatinine van 1.34 mg/dl (referentiebereik 0.7-1.3 mg/dl) bij opname, die de volgende dag werd genormaliseerd met intraveneuze hydratatie. Wij dachten dat de leukocytose en de licht verhoogde nierparameters van de patiënt te wijten waren aan uitdroging. Het resultaat van de toxicologische urineonderzoek was onopvallend. Een clopidogrel resistentie panel vertoonde een subtherapeutische respons met adenosine diphosphate inhibitie van 31% (referentiebereik 50-100%). Hij had een glycated hemoglobine A1c van 7.6 g%, een lage dichtheid lipoprotein niveau van 178 mg/dl, en een triglyceriden niveau van 359 mg/dl. Een computertomografisch (CT) scan van de kop van de patiënt vertoonde een milde last van kleine vaatziekte zonder bloedingen of vroege tekenen van ischemische beroerte. CT angiografie van zijn hoofd en nek vertoonde chronische occlusie van het V4 segment van de rechter vertebrale arterie met distale reconstructie door collaterale takken 5 mm voor de oorsprong van de basilar arterie met een sessile aneurysma van 7 mm x 7 mm aan de basilar tip (Fig.