Een 9-jarige, gecastreerde, binnenlandse kortharige kat werd aan zijn primaire dierenarts voorgelegd wegens lethargie en verminderde eetlust. Negen maanden voor deze voorlegging was de patiënt gediagnosticeerd met nierziekte; op dat moment was de bloedureum stikstof (BUN) 107 mg/dL (referentie-interval [RI] 15-34 mg/dL), creatinine 9.2 mg/dL (RI 0.8-2.3 mg/dL), en urine specifieke zwaartekracht (USG) 1.019. Urolieten waren in het dossier genoteerd, hoewel er geen diagnostische beeldvormingsverslagen beschikbaar zijn. Na een vloeistoftherapie en andere ondersteunende zorg waren de nierwaarden de volgende maand verbeterd tot BUN 32 mg/dL en creatinine 2.1 mg/dL. Toen de patiënt werd voorgesteld aan de hoofddierenarts, was de ernstige azotemie teruggekeerd met BUN 96 (RI 16-36) en creatinine 11.3 (RI 0.8-2.4 mg/dL). Het complete bloedbeeld was consistent met een stressleukogram: witte bloedcellen 14x109/L (RI 5.5x109-19.5x109/L), gesegmenteerde neutrofielen 76% (RI 35%-75%), en lymfocyten 14% (RI 20%-45%). De urineanalyse wees op isosthenurie (USG 1.012), met een normale eiwit: creatinineverhouding van 0.3. Er werd geen urinecultuur uitgevoerd. Een ELISA-test was negatief voor antilichaam tegen het immunodeficiency virus van de kat, antigeen van het leukemievirus van de kat en antigeen van de hartworm. De behandeling bestond uit vloeistoftherapie en subcutane toediening van cefovecin 8 mg/kg (Convenia; Zoetis Inc, Kalamazoo, MI, USA), maar op de zevende dag van de behandeling was de azotemie verergerd met BUN 201 mg/dL en creatinine 16.2 mg/dL. De röntgenfoto's van de buik toonden een kleine rechter nier, een licht vergrote linker nier, een puntvormige minerale opaciteit in het bekkengebied van de linker nier en meerdere minerale opaciteiten die op ureterstenen duidden. De patiënt werd vervolgens verwezen naar een gespecialiseerd ziekenhuis (ziekenhuis A). Bij presentatie aan Ziekenhuis A werd een systolisch hartgeruis van graad II/VI gehoord en de bloeddruk via Doppler was 160 mmHg. De urinecultuur was negatief. Een ultrasone scan van de buik toonde bilaterale dilatatie van de nierbekken (rechts 0,3 cm, links 0,45 cm), links renolithiasis, linker ureterale dilatatie met ureterolithiasis, verminderde cortico-medullaire onderscheiding in de nieren bilateraal en een kleinere rechter nier (lengte in dwarsdoorsnede: rechts 2,05 cm, links 4,23 cm). Hele lichaam röntgenfoto's toonden minimale vergroting van het linker atrium en een vergrote, onregelmatige linker nier (6 cm in lengte) met linkszijdige nephrolithiasis en ureterolithiasis. Medische therapie werd ingesteld met voortdurende diurese, amlodipine 0,15 mg/kg oraal (PO) q24u, ampicillin/sulbactam 22 mg/kg intraveneus (IV) q12u, amitriptyline 1,2 mg/kg PO q24u, prazosine 0,06 mg/kg PO q12u, famotidine 0,48 mg/kg IV q24u, buprenorphine 0,007 mg/kg SC q12u, en aluminium hydroxide. Na 2 dagen verbeterde de BUN licht tot 179 mg/dL (RI 7-27 mg/dL), maar de creatinine nam geleidelijk toe tot 18,5 mg/dL (RI 0,5-1,8 mg/dL). De bloeddruk nam toe tot 190 mmHg gemeten via Doppler. Herhaalde sonografie toonde een progressieve dilatatie van het linker nierbekken aan tot 0,57 cm (), terwijl het rechter nierbekken stabiel bleef. Herhaalde radiografieën toonden bewijs van vochtoverbelasting met een milde toename in de grootte van het cardiale silhouet en een prominente caudale lobaire pulmonaire vasculatuur. Er waren vage vloeistofopaciteiten in de retroperitoneale ruimte (). De kat werd vervolgens verwezen naar een tweede gespecialiseerd ziekenhuis (ziekenhuis B). Bij aankomst in ziekenhuis B was de patiënt gespannen bij palpatie van de linkernier en had hij een hartgeruis van graad II/VI. Hij leek goed gehydrateerd en zijn slijmvliezen, body condition score en longgeluiden waren normaal. Uitgangswaarden van intern laboratoriumonderzoek lieten BUN >140 mg/dL (RI 15–34 mg/dL), creatinine 14.9 mg/dL (RI 1.0–2.2 mg/dL) en kalium 3.9 mmol/L (RI 2.9–4.2 mmol/L) zien. Omdat de patiënt tijdens de nooduren werd gepresenteerd werd het echocardiogram uitgesteld tot de volgende dag. Gezien de bezorgdheid over ureterale obstructie werd decompressie van de linkernier via subcutane ureterale bypass (SUB) of dubbele pigtail ureterale stent gepland. De chirurgische benadering van de buik onthulde een matige hoeveelheid vrije buikvloeistof. De linkernier was vergroot en bleek van kleur met vascularisatie van de niercapsule. De rechternier was klein en onregelmatig. In het licht van het abnormale bruto uiterlijk van de linkernier werd een aspiratie van de linker niercortex voor cytologie uitgevoerd (22 gauge naald, 3 ml spuit). Daarnaast werd urine verzameld uit het nierbekken voor bacteriële en schimmelcultuur met behulp van een 22 gauge IV katheter. Intraoperatieve fluoroscopische pyelogram toonde een kronkelende, verwijde proximale ureter met een proximale obstructie. Plaatsing van een ureterale stent werd geprobeerd en werd stopgezet toen een 150 cm × 0,018 inch geleidingsdraad (Weasel Wire; Infiniti Medical LLC, Redwood City, CA, USA) niet verder kon dan de ureterovesiculaire junctie. Een SUB-apparaat (Norfolk Vet Products, Skokie, IL, USA), bestaande uit een nephrostomiebuis en een cystostomiebuis verbonden door een subcutane infusielocatie, werd vervolgens geplaatst zoals elders beschreven. Een contraststudie bevestigde de doorgankelijkheid van het systeem. Een Jackson-Pratt drain (MILA International, Florence, KY, USA), 3,5 French rode rubberen urinekatheter (Covidien LLC, Mansfield, MA, USA), 14 French esophagostomy tube (MILA International) in het linker mid-cervicale gebied, en 5,5 French × 13 cm drievoudige lumen katheter (Jorgensen Labs, Loveland, CO, USA) in de rechter jugular vein werden geplaatst. Voorafgaand aan herstel werd een rechter laterale radiografische projectie verkregen om de juiste plaatsing van het SUB-systeem te documenteren (). Onmiddellijke postoperatieve ondersteunende zorg bestond uit een combinatie van een gebalanceerde isotone kristalloïde (Plasmalyte A; Baxter International Inc, Deerfield, IL, USA) en een hypotone kristalloïde (2,5% dextrose en 0,45% natriumchloride; Abbot Laboratories, North Chicago, IL, USA), ticarcillin/clavulanic acid (GlaxoSmithKline, Research Triangle Park, NC, USA) 50 mg/kg IV q8h, gastroprotectoren en analgesie. Op de postoperatieve dag 1, liet een echocardiogram een concentrische hypertrofie van de linker ventrikel zien (linker ventrikel achterwand aan het einde van de diastole 6.59 mm, interventriculair septum aan het einde van de diastole 6.71 mm) die consistent was met ofwel chronische hypertensie of primaire hypertrofische cardiomyopathie. Bewijs van overbelasting van de vloeistof omvatte een milde pericardiale effusie en milde dilatatie van alle kamers. IV vloeistoftherapie werd vervolgens geminimaliseerd, met extra water via de esofagostomiebuis. Op postoperatieve dag 2 werd de urinekatheter verwijderd. De nierwaarden van de patiënt verbeterden aanvankelijk snel, met een bloedgas op postoperatieve dag 3 dat BUN 65 mg/dL (RI 15-34 mg/dL) en creatinine 2.4 mg/dL (RI 1.0-2.2 mg/dL) liet zien. Ticarcillin/clavulanic acid werd stopgezet ten gunste van amoxicillin/clavulanate (Clavamox; Zoetis Inc) 12.9 mg/kg PO q12h. Vier dagen na de operatie toonde een herhaalde sonografie van de linker nier aan dat de pyelectasie was verdwenen (). De patiënt had een urethrale obstructie die werd verlicht met een 3.5 Franse rode rubberen urinekatheter, maar de volgende dag was de BUN toegenomen tot >140 mg/dL (RI 15-34) en het creatinine tot 9.3 mg/dL (RI 1.0-2.2 mg/dL). De alanine amino-transferase was verhoogd (137 U/L; RI 12-130 U/L). De kat had een relatieve oligurie (urineproductie 0.68 ml/kg/uur) en vertoonde tekenen van aanhoudende overbelasting van de vloeistof, zoals aangegeven door gegeneraliseerd subcutaan oedeem en chemosis. Furosemide (Vedco Inc, St Joseph, MD, USA) 1.9 mg/kg IV werd tweemaal gegeven, gevolgd door een constante infuussnelheid van 0.25 mg/kg/uur. Enrofloxacin (Baytril; Bayer HealthCare LLC, Shawnee Mission, KS, USA) 5 mg/kg IV q24h werd toegevoegd en amoxicillin/clavulanate werd stopgezet. De patiënt verwijderde onopzettelijk zijn urethrale katheter en was in staat om productief te urineren. Zes dagen na de operatie werd de niercytologie verkregen op het moment van de operatie beschikbaar. De dia's waren cellulair en werden beschouwd als van uitstekende kwaliteit. Een matige gemengde ontsteking van neutrofielen, macrofagen en zeldzame eosinofielen was aanwezig. Ovale en occasionele kiemende schimmel/gist organismen werden geïdentificeerd vrij door de achtergrond en gefagocytiseerd door macrofagen; het uiterlijk van de organismen was consistent met Candida. Bacteriële en schimmelculturen van urine opgezogen uit het nierbekken op het moment van de operatie waren negatief, en een geconcentreerde cytocentrifuge urinepreparaat voor cytologie was slechts spaarzaam cellulair zonder dat er infectieuze organismen werden waargenomen. Behandeling voor schimmelinfectie werd gestart met fluconazol orale suspensie (Greenstone LLC, Peapack, NJ, USA) 7 mg/kg enterally q12h. Enrofloxacin werd stopgezet. Op dezelfde dag werd de poort van het SUB-systeem geblokkeerd door puin en werd onder narcose vervangen. Op de postoperatieve dag 7 daalde het aantal rode bloedcellen van de patiënt tot 15% met een totaal eiwit van 6,2 g/dL. Een transfusie van rode bloedcellen (35 ml) werd zonder complicaties toegediend na doses van 2 mg/kg IV furosemide en 0,1 mg/kg IV dexamethason SP (Bimeda-MTC Animal Health Inc, Cambridge, Ontario, CA). Op de achtste postoperatieve dag bleven creatinine en kalium stijgen en de patiënt vertoonde tekenen van toenemende vochtophoping, waaronder nu ook de ontwikkeling van pleurale effusie. Een thoracocentese leverde 110 ml pleuravocht op. De nierwaarden bereikten een piek na de operatie op dag 9 (3 dagen na het starten van fluconazol), met BUN >140 mg/dL (RI 15–34 mg/dL) en creatinine 11.6 mg/dL (RI 1.0–2.2 mg/dL). Hierna verbeterde de azotemie snel; op dag 13 was de BUN 56 mg/dL en creatinine 2.8 mg/dL (). De echografie toonde weinig perirenale vloeistof aan aan de linkerkant. Het SUB systeem werd doorspoeld, wat een normale doorstroming aantoonde. De patiënt werd naar huis gestuurd en fluconazol werd gedurende 3 maanden voortgezet. Twaalf weken na de operatie vertoonde de patiënt klinische tekenen van hyporexie en vocalisatie tijdens het eten, met een feline pancreaslipase (Spec fPL; IDEXX Laboratories, Westbrook, ME, USA) van 32 µg/L (RI 0-3.5 µg/L). Er was geen obstructie van de SUB of urethra, en geen nierbekkenverwijding bij onderzoek met een echografie. Een urinecultuur vertoonde tegelijkertijd een groei van Enterococcus >100.000 organismen/mL. De patiënt werd met succes behandeld voor vermoedelijke pancreatitis en de urineweginfectie. Vijf maanden na de operatie ging het goed met de patiënt met creatinine 2.5 mg/dL en BUN 39 mg/dL; bacteriële en schimmelculturen van urine waren negatief. Zeven maanden na de operatie namen de nierwaarden van de patiënt opnieuw toe (creatinine 5.6 mg/dL, BUN 70 mg/dL). Zijn SUB-systeem bleef intact, en de bacteriële urinecultuur was negatief; de urinewegcultuur werd niet herhaald. Fluconazol werd hervat (6.8 mg/kg PO q12h), en een week later namen de nierwaarden opnieuw af (creatinine 3.1 mg/dL, BUN 37 mg/dL). Elf maanden (338 dagen) na de operatie werd de patiënt geëuthaniseerd vanwege de progressie van zijn nierziekte ondanks systemische schimmelwerende therapie en een intact SUB-systeem. De postmortem histopathologie van de nier toonde chronische interstitiële fibrose met tubulointerstitiële nefritis, glomerulonefritis, en tubulaire dilatatie; deze veranderingen zijn consistent met chronische pyelonefritis en obstructieve ziekte. Er werden geen organismen gevonden op de methenamine-zilvervlek van Grocott/Gimori, en de schimmelcultuur van nierweefsel was negatief.