Een 50-jarige Kaukasische man met een bekende geschiedenis van refractaire psoriasis op behandeling met ustekinumab presenteerde zich met een klacht van aanzienlijk gewichtsverlies en kortademigheid. Hij had geen andere klachten. Hij ontkende een eerdere soortgelijke episode en enige maculo-papulaire uitslag of urticariële reactie na het nemen van ustekinumab. Hij was vermoeid maar herinnerde zich geen pijn op de borst, palpitaties, nachtelijk zweten, hoest of recente infecties. Hij had geen andere medische comorbiditeiten of chirurgische geschiedenis. Een lichamelijk onderzoek toonde aanzienlijk gewichtsverlies maar geen acuut ongemak. Hij had verminderde ademgeluiden aan de rechterkant van zijn borst, maar het lichamelijk onderzoek was verder onopvallend. Bloedkweken werden afgenomen bij presentatie en waren negatief binnen 48 uur. Een thoraxcomputertomografie (CT) scan werd uitgevoerd en onthulde een grote rechterlongmassa met aangrenzende nodulaire massa naast een rechter pleurale effusie, en de mogelijkheid van primaire longkanker werd verhoogd. Therapeutische thoracocentesis werd uitgevoerd; de cytologie en analyse van de vloeistof waren negatief voor maligniteit, acid-fast bacilli of schimmelinfecties. Een positron emissie tomografie (PET) scan werd uitgevoerd om het werk af te ronden, die multifocale gebieden van hypermetabolische activiteit onthulde, inclusief intense activiteit binnen de rechterlongmassa, nodulaire opname in axiale en visuele proximale appendiculaire skelet, meerdere lymfeknoopgroepen in de nek, borst en bovenbuik, en diffuse opname in de lever en milt. Verspreide maligniteit werd op dit moment sterk vermoed; dus werd een transbronchiale biopsie uitgevoerd die respiratoir slijmvlies met slecht gevormde niet-necrotiserende granulomen liet zien, en een biopsie van de rechter pleura liet niet-necrotiserende en gehyaliseerde granulomateuze ontsteking zien. Een biopsie van het linker iliacale bot werd ook verkregen en liet benig botweefsel en beenmerggroei zien. Interventieradiologie probeerde een monster van de leverlaesie te verkrijgen, maar de poging was niet succesvol, vanwege slechte visualisatie van laesies op echografie. Immunohistochemische kleuring voor AE1/AE3, cytokeratine 7 en 20, en TTF-1 was negatief. Dus, gezien de medische therapie en histopathologische bevindingen van de patiënt, werd een diagnose van een ustekinumab-geassocieerde steroïde reactie als meest waarschijnlijk beschouwd. Als gevolg daarvan werd onze patiënt gestart op orale prednison therapie en werd ustekinumab stopgezet. Een follow-up CT van zijn borstkas toonde een significante afname in grootte van de rechterlongmassa en aangrenzende nodulariteit, als reactie op de prednison. Tijdens de steroïde taper ontwikkelde de patiënt een leverstoornis en portale hypertensie, zoals blijkt uit terugkerende pleurale effusies en ascites. Diagnostische en therapeutische thoracocentesis werd uitgevoerd en 2 liter vocht werd afgevoerd. Een transjugulair kernbiopsie van zijn lever was succesvol op dat moment en toonde meerdere necrotiserende en niet-necrotiserende gigantische cel granulomen. De beslissing werd genomen om hem te starten op azathioprine, om anti-tumor necrosis factor (TNF) of mAb agenten te vermijden evenals methotrexate vanwege de leverbijwerkingen, en om zijn prednison dosering langzaam af te taperen met daaropvolgende opvolging in onze polikliniek. Ondanks dit, bleef de leverstoornis zich verslechteren in de volgende twee maanden en de patiënt moest een TIPS (transjugulair intrahepatisch portosysteem) plaatsing ondergaan.