In juni werd een 13,5-jarige vrouwelijke Bichon Frise spayed voorgelegd aan de Oncologie dienst van Texas A&M University College of Veterinary Medicine & Biomedical Sciences vanwege de progressie van diffuse CEL. Ongeveer 8 maanden voor de presentatie werd de patiënte gezien aan de Pennsylvania State University College of Veterinary Medicine en werd conservatief behandeld met een antibioticakuur voor een mild erythematous en pruritic, nodulaire plaquehuid uitslag over haar rechter caudaal thorax. Tegelijkertijd met de kuur werden verschillende nieuwe ulceratieve laesies vastgesteld. Huidschrapen en een biopsie werden uitgevoerd en de bevindingen bevestigden (dermatopatholoog histopathologische beschrijving consistent met, geen speciale vlekken ingediend) epitheliotroop lymfoom. In april werd de patiënte gestart op L-asparaginase/CCNU/Prednisone/Denamarin protocol met subjectieve klinische verbetering. Op verzoek van de cliënt werd de patiënte verwezen naar de Hope Veterinary Specialist om gelijktijdig deel te nemen aan een klinische proef met monoklonale T-celtherapie in combinatie met traditionele chemotherapie. In mei werd CCNU vertraagd door hepatotoxiciteit. Tijdens de CCNU-pauze werden verschillende nieuwe ulceratieve laesies opgemerkt op de rechter thorax, rechter ventrale staartbasis, rechter perianale en vulvaire regio en ventrale thorax. De patiënte werd gestart op cyclofosfamide/hydroxydaunorubicine/vincristine/prednison (CHOP) die slechts één toediening van vincristine voorafgaand aan de overschakeling op een gewijzigde Mechlorethamine/Vinblastine/Procarbazine/Prednison (MOPP-gebaseerde) protocol na de aanhoudende ziekteprogressie ontving. Nadat de patiënte twee cycli van het gewijzigde MOPP-gebaseerde protocol ontving zonder duidelijke reactie, werd de cliënt verwezen naar Texas A&M University voor deelname aan de leukotoxin (Leukothera®) klinische proef. Bij de presentatie was het lichamelijk onderzoek onopvallend met uitzondering van de huid die een schaars en gevlekt haarbedekking, meerdere tot gegeneraliseerde verspreiding van verhoogde plaques met overliggende schalen en ulceratie, een gegeneraliseerd erytheem en erosie van de orale mucosa en mucocutane junctie onthulde. Volledig bloedbeeld (CBC), coagulatiepanel en urinalyse verzameld door lediging waren relatief onopvallend zonder significante afwijkingen. Chemisch panel (CHEM) toonde een verhoogd cholesterol (297 mg/dl), ALT (325 U/L) en ALKP (420 U/L). Drie-view thoraxröntgenfoto’s identificeerden milde vergroting van het linker atrium zonder bewijs van cardiogeen pulmonair oedeem en zonder bewijs van pulmonaire neoplasie. Sonografische beoordeling van de buik onthulde vergroting van de lever consistent met steroïde hepatopathie, renale dystrofische mineralen en mogelijke nierstenen en blaasontsteking. Fijn-naald aspiratie van mandibulaire, oppervlakkige cervicale, popliteale en inguinale lymfeklieren gaf een reactieve lymfoïde hyperplasie aan. Vanwege de eerdere en aanhoudende hepatotoxiciteit van de patiënt als gevolg van CCNU werd de deelname van de patiënt op het moment van de eerste evaluatie uitgesloten. Op verzoek van de cliënt, gebrek aan respons op eerdere therapie en progressieve ziekte werd de patiënt verwezen van medische oncologie naar radiotherapie voor TSPT. De toediening van radiotherapie begon ongeveer 30 dagen (30 dagen) na de eerste presentatie zonder verdere staging voorafgaand aan de start. Een Vac-Lok™ nylon kussen (CIVCO Medical Solutions, Coralville, Iowa) immobilisatiesysteem en een in-house, hondenspecifiek bijtblok fixatie apparaat werden gebruikt om het hoofd en de nek, lichaam en ledematen rigide te immobiliseren. Voor 3D malgeneratie werd een computertomografie (CT) beeldset van het hele lichaam verkregen. De hele patiënt werd gescand in een grote boring (80 cm) CT scanner (Siemens Somatom Definition AS). De beeldset werd overgedragen aan een VelocityAI (Varian Medical Systems Inc., Palo Alto, CA.) werkstation voor contouren. Om het eerste 3D malscaffold te genereren werd het oppervlak van de patiënt gecontoureerd en 10 mm in de lucht uitgebreid. Om het 3D malscaffold voor de uiteindelijke druk te bereiden werd de 3D malkontur vervolgens getransformeerd in een 3D mesh met behulp van 3DSlicer [], gesegmenteerd in vier afzonderlijke, onderling verbonden schelpcomponenten met behulp van Meshmixer (Autodesk, San Rafael, CA.) geconverteerd naar een stereolithografisch bestand voor 3D druk met behulp van Simplify3D (Cincinnati, OH.), en verzonden naar re:3D (Austin, TX.) voor productie/druk. De mal werd vervaardigd met behulp van polylactide (PLA) filament met een massadichtheid van ongeveer 1.09 g/cm− 3 en een opvulpercentage van 100. Voor helical tomotherapy behandeling planning (v. 4.0.4. Tomotherapy, Inc., Madison, WI) werd een CT beeldset van het hele lichaam van de patiënt verkregen binnen de 3D geprinte mal. De beeldset werd overgedragen naar een VelocityAI werkstation voor contouren van doel- en normaal weefsel. De longen, het hart, de lever, de nieren, de milt, de darmen, de maag, de blaas, de hersenen, het ruggenmerg, de ogen, de geschatte beenmergcaviteiten (cervicale wervels/caudale schedel, thoracale wervels/ribben/borstbeen, abdominale wervels/bekken, brachium en schouderblad, en femur) de schildklieren, en de lenzen (onder andere volumes) werden als doel- en risicovolume (OAR) contourvolumes. Het klinische doelvolume (CTV) omvatte het hele lichaamsoppervlak en strekte zich 3 mm subcutaan uit. Om rekening te houden met de variabiliteit van de opstelling en de impact van de ademhalingsbeweging werd het CTV 2 mm isotroop uitgebreid om het planningsdoelvolume (PTV) te vormen. Drie beperkingscontouren (10 mm, 15 mm, en 20 mm expansie naar binnen vanaf de subcutane kant van de PTV) die geen OAR's of doelstructuren vertegenwoordigen maar strikt gebruikt worden als planningshulpmiddel voor dosisoptimalisatie werden gegenereerd voor dosisbeperkingen naar de kern van het lichaam. Initieel werden 27 Gy in 15 fracties, 4 keer per week voorgeschreven aan 92% van de PTV. De beperkingen van de dosis voor normaal weefsel waren gebaseerd op eerder gerapporteerde klinische toleranties voor verschillende OARs. De veldbreedte, -hoogte en modulatiefactor die werden gebruikt voor de optimalisatie van de behandelplanning waren 5.0 cm, 0.430 en 3.5 respectievelijk. Histogrammen van de dosisvolumes en isodose lijnen werden geëvalueerd voor de doel- en individuele OARs. De toxiciteit van het normaal weefsel als gevolg van de behandeling werd geëvalueerd en beoordeeld volgens de Veterinary Cooperative Oncology Group – Common Terminology Criteria for Adverse Events v1.1 []. Vanwege de hematologische toxiciteit na fractie 8 werd een onderbreking van de behandeling ingesteld om herstel mogelijk te maken en de dosering en frequentie werden aangepast. De resterende 7 fracties hadden een dosis per fractie die werd verlaagd van 1.8 Gy naar 1.4 Gy (plan niet getoond) en om het verlies van biologische effect als gevolg van de fractiegrootte en de onderbreking van de behandeling te compenseren werd het aantal resterende fracties verhoogd van 7 naar 9. Patiëntpositionering en -opstelling werd geverifieerd door het volumetrische megavoltage CT (MVCT)-systeem aan boord, geïntegreerd in de schroefvormige tomotherapie-machine. Dagelijkse MVCT-scans (ongeveer 3 cGy aan de lichaamsregio's voor elke dagelijkse scan) werden uitgevoerd craniale vanaf het oogniveau caudaal tot de achterste ledematen. Beeldfusies werden geëvalueerd door de stralingsoncoloog en eventuele passende translationele verschuivingen werden toegepast op de opstelling van de patiënt voorafgaand aan de behandeling en werd langzaam geïnduceerd met propofol (2-4 mg/kg IV) voor elke behandeling. De patiënt werd geïntubeerd en kreeg Sevoflurane (2.5-3%) in zuurstof. Intraveneuze vloeistoffen (Lactated Ringers Solution) werden via de cephalische katheter toegediend gedurende de anesthesie (6 ml/kg/uur). Manuele ventilatie werd voorzien tot de patiënt volledig in de lichaamsmodel was geplaatst en de patiënt werd overgeschakeld op mechanische ventilatie met 17 ademhalingen/min, 10 ml/kg en een inspiratoire druk van 19 cm H20 (Hallowell Ventilator). De monitoring omvatte een pulsoximetrische sonde op de tong, een oscillatietracer van de bloeddruk op de voorpoot, ECG-patches op de ventrale poot en een zijstroom van EtCO2 (Vetrends MAX multi-parameter monitor). De lichaamsmodel ging niet verder dan de proximale voorpoot of distale kant van de hock om de plaatsing van de IV-katheters, ECG-patches en oscillatietracer mogelijk te maken. Wekelijkse NOVAs (Waltham, MA) werden uitgevoerd voorafgaand aan het begin van elke week van bestralingstherapie om de geschiktheid van de patiënt voor anesthesie te verzekeren. Vanwege de lokalisatie van de ziekte enkel op de huid (zoals bepaald door de voorafgaande stadiëring) en de obesitas van de patiënt werd een ASA fysieke status score van 3 aanvankelijk toegekend. Patiënt-specifieke kwaliteitsgarantie van de levering werd uitgevoerd in een solide-water phantom native aan het systeem met behulp van Radiochromic EBT3 film (Ashland, Covington, KY.) en ionisatie kamermetingen om de geplande fractie van de geleverde dosis (niet getoond) te verifiëren. Relatieve vlakke dosisprofielen en absolute puntdosismetingen werden vergeleken met berekende vlakke isodose profielen en puntdosiswaarden</= 1 voor 90% van alle punten die binnen de 30% isodose lijn lagen met behulp van zoekcriteria van 3% en 3 mm. Zes nanoDot™ (Landauer, Glenwood, IL) dosimeters werden geplaatst langs de dorsale en ventrale oppervlakken van de middellijn van de patiënt als secundaire in vivo verificatie van de dosis ontvangen op het oppervlak van de huid. Verschillende types van dosimeters konden in aanmerking komen voor in vivo metingen, maar de grootte, het gemak van de appositionele plaatsing, verwerking en onafhankelijke nauwkeurigheid van nanoDot™ thermoluminescente dosimeters maakte ze ideaal. Bovendien was de onzekerheid in de dosis inherent aan de dosimeters ruim onder de variatie die klassieke TSEBT patiënten dagelijks en van patiënt tot patiënt ervaren [, ]. 27 grijzen werden van 13 juli 2015 tot 23 september 2015 aan de patiënt geleverd. Een gedeeltelijke respons was merkbaar na vier fracties en de tumor was volledig teruggevallen over het hele behandelde gebied tegen het einde van de behandeling. Geen follow-up histologie voor pathologische respons werd uitgevoerd op verzoek van de klant. Graad 1 lethargie, vermoeidheid, gewichtsverlies en orale mucositis en graad 2 alopecia, nagel/klauw veranderingen, pruritus, schilfering, anorexia en diarree werden opgemerkt tijdens en binnen een paar weken van de behandeling. Bovendien, graad 3 trombocytopenie ontwikkeld na fractie acht die een onderbreking van de behandeling van 6 weken en wijziging van het voorschrift vereiste voorafgaand aan de voortzetting en voltooiing van de behandeling (Tabel 1, 2 en 3). Geen klinisch relevante abnormale lever- of nierfuncties en, hoewel niet specifiek getest, was er geen klinisch teken van schildklier- of hypofyse-as disfunctie gedetecteerd tijdens of na de behandeling en de follow-up periode voorafgaand aan de gebeurtenis die leidde tot het tijdstip van euthanasie. Ondersteunende maatregelen werden voorzien en alle toxiciteiten behalve alopecia en trombocytopenie die varieerden tussen graad 1 en graad 2 verdwenen volledig zonder verdere incidenten. Transient pyoderma werd opgemerkt op de follow-up onderzoeken na de behandeling. Vanaf het begin van de behandeling van PTSS tot het moment waarop de patiënt werd geëuthaniseerd niet gerelateerd aan CEL (complicaties geassocieerd met acute pancreatitis) op 13 november 2015 (ongeveer 123 dagen), werd slechts één nieuwe laesie op het hoofd gedetecteerd en bevestigd door histopathologie binnen het behandelde gebied. De min, mean en max doses van TSPT aan verschillende OARs worden gepresenteerd in Tabel. De oppervlaktedosis aan de huid zoals geverifieerd door de plaatsing van zes nanoDot™ dosimeters langs de dorsale en ventrale oppervlakte van de patiënt is vermeld in Tabel. Ventrale plaatsing van de dosimeters voorafgaand aan de eerste behandelfractie is getoond in Fig.