Mevrouw D., een 34-jarige vrouw met ernstige opioïdengebruiksstoornis (OUD), werd opgenomen in een academisch medisch centrum voor de electieve vervanging van haar prothetische tricuspidale klep. Drie jaar eerder had ze een prothetische klepvervanging ondergaan voor methicillinegevoelige Staphylococcus aureus endocarditis, waarvoor dringend ingrijpen nodig was vanwege de aanwezigheid van grote vegetaties en ernstige tricuspidal regurgitatie. Na haar eerste episode van endocarditis bleef ze fentanyl injecteren. Ze ontwikkelde drie bijkomende episodes van IDU-geassocieerde bacteriële endocarditis van de prothetische tricuspidale klep, evenals verschillende episodes van cultuur-negatieve endocarditis, waarvoor ze antibiotica kreeg. Ze probeerde methadon en buprenorfine-naloxon als medicatie voor opioïdengebruikstoornissen (MOUD), en ze verminderden aanvankelijk niet haar niet-voorgeschreven opioïdengebruik. Ongeveer 2 jaar later, toen ze meer aanwezig was bij haar methadon onderhoudsprogramma, stopte ze met het gebruik van injectie-opioïden. Toen begon ze ook last te krijgen van progressieve dyspneu. Ze onderging een echocardiogram in de polikliniek, waaruit bleek dat ze last had van terugkerende ernstige tricuspidal regurgitatie met een kapotte prothetische kleplip en een verslechterende systolische functie van de rechter ventrikel, zonder bewijs van actieve endocarditis. Ze werd dus onderzocht op een prothetische klepplaats. De medische voorgeschiedenis van mevrouw D was verder opmerkelijk door chronische hepatitis C en septische longembolie, secundair aan IDU, evenals linkerklachten met behouden ejectiefractie, waarvan men dacht dat ze ook toe te schrijven waren aan IDU en obesitas. Tot de aandoeningen van de geestelijke gezondheid behoorden depressie, angst en posttraumatische stressstoornis. Zij woonde met haar echtgenoot in een appartement. Haar familiegeschiedenis bevatte aandoeningen door alcohol- en cocaïnegebruik, evenals niet gespecificeerde aandoeningen van de geestelijke gezondheid bij haar moeder en zus. Haar geschiedenis van middelengebruik omvatte intranasaal en injectie gebruik van fentanyl en cocaïne, met een levenslange geschiedenis van twee overdoses van opioïden, waarvoor een keer naloxon nodig was. Ze rookte dagelijks meerdere sigaretten en gebruikte af en toe cannabis. Toen ze voor het eerst met methadon begon, miste ze vaak doses. Op het moment van haar evaluatie voor prothetische klepvervanging was ze echter al een jaar af van niet-voorgeschreven opioïden. Ze was goed op weg in haar methadon onderhoudsprogramma, waar ze dagelijks 77 mg methadon kreeg voorgeschreven met 13 “take-homes.” Take-homes, doses van methadon die zelf kunnen worden toegediend in een onopgemerkte omgeving, worden verstrekt aan klanten die een matige therapietrouw aan methadon en stabiliteit in hun herstel laten zien, en verminderen de frequentie waarmee klanten naar de kliniek moeten komen. Opmerkelijk is dat de take-homes van mevrouw D werden uitgegeven in het kader van de uitbreiding van het beleid van de Substance Abuse and Mental Health Services (SAMHSA) tijdens de COVID-19 pandemie. Deze uitbreiding zorgde voor flexibiliteit bij het voorschrijven van take-homes aan patiënten die minder stabiel waren in hun herstel maar medisch complex waren en een hoog risico liepen op complicaties van COVID-19. Vroeg bewijs suggereert dat deze uitgebreide take-homes de therapietrouw en de tevredenheid van de patiënt verhogen, met minimale negatieve gevolgen [, ]. Het Endocarditis Team van het Boston Medical Center, ook wel de “Endocarditis Working Group” genoemd, hield toezicht op de evaluatie van mevrouw D. voor een klepvervanging. Dit team werd in 2017 ontwikkeld om een op bewijs gebaseerde behandeling voor patiënten met IE te bevorderen en de invloed van stigma op de zorg voor PWID te minimaliseren. Het team bestaat uit multidisciplinaire zorgverleners uit de cardiologie, cardiothoracale chirurgie, verslavingsgeneeskunde, infectieziekten en neurocritical care. Mevrouw D. werd in eerste instantie door haar cardioloog voor poliklinische patiënten in contact gebracht met de werkgroep. Als onderdeel van haar evaluatie door de werkgroep, ging mevrouw D. op poliklinische afspraken met de specialisten infectieziekten, cardiothoracale chirurgie en verslavingsgeneeskunde. Ze bezocht ook haar huisarts, die op de hoogte was van de lopende evaluatie en haar steunde. Op basis van de symptomen van mevrouw D. en de echocardiografische bevindingen werd een klepvervanging aanbevolen. Omdat ze niet voldeed aan de criteria voor een dringende klepvervanging (bv. openhartfalen, hartblok, aanhoudende infectie ondanks passende antibioticatherapie, grote mobiele vegetatie, terugkerende embolische verschijnselen) [], maar eerder gecompenseerde gevolgen van eerdere IE had, was de werkgroep in staat om haar longitudinaal te volgen. Ze werkte samen met haar methadon onderhoudsprogramma en beoordeelde haar stabiliteit in herstel, waaronder de beoordeling van haar 'herstelvermogen' (gezinssteun, stabiele huisvesting, tijd in herstel, enz.) en haar naleving van de MOUD. Na opeenvolgende evaluaties, bepaalden de leden van het werkgroepteam dat de voordelen opwogen tegen de risico's van een procedurele interventie. Ze onderging dus een transcatheter tricuspidale klep-in-klepvervanging, gekozen in plaats van een open chirurgische procedure vanwege de risico's van complicaties in verband met een tweede sternotomie. Mevrouw D werd na de procedure opgenomen in het ziekenhuis voor opvolging en op dat moment onthulde haar echtgenoot dat ze een week eerder was opgehouden met het nemen van methadon, zonder dat haar behandelaars daarvan op de hoogte waren. Het primaire team riep het team van verslavingsconsulenten om hulp, aan wie mevrouw D bevestigde dat ze opioïde onthouding wenste te behouden zonder het gebruik van MOUD. Voordat een alternatief behandelingsplan werd afgesproken verliet ze het ziekenhuis via een door de patiënt zelf gekozen ontslag. De verslavingsprovider van de Endocarditis Working Group, die tijdens de opname contact had gehad met het team van verslavingsconsulten, nam contact op met mevrouw D en maakte een afspraak voor een follow-up op de polikliniek. Tijdens haar polikliniekbezoek begon mevrouw D met orale naltrexon, naar haar wens. Kort daarna begon ze, vanwege aanhoudende opioïde cravings, met het kopen van niet-voorgeschreven methadon terwijl ze wachtte op een nieuwe opname in een methadon onderhoudsprogramma. De verslavingszorgverlener werkte samen met een lokaal methadon onderhoudsprogramma om de toelating van mevrouw D tot de kliniek te bespoedigen en communiceerde regelmatig met mevrouw D gedurende deze periode. De poliklinische cardiologie- en psychiatrie-verleners van mevrouw D volgden ook op de voet, verschoven gemiste afspraken indien nodig en verleenden hulp bij vervoer. Destijds had de werkgroep geen patiëntenbegeleider, dus de coördinatie van de zorg viel onder de individuele poliklinische zorgverleners en hun klinisch personeel. Helaas kwam mevrouw D niet in aanmerking voor aanvullende thuissteun, zoals een bezoekende verpleegster. Toen mevrouw D wachtte op toelating tot de methadonkliniek, gebruikte ze intranasaal fentanyl, wat leidde tot een overdosis waarvoor een omkering van de effecten van de naloxon nodig was. Na haar niet-fatale overdosis, keerde ze met succes terug naar haar methadon onderhoudsprogramma. Ze heeft geen bijkomende episodes van endocarditis of verergering van haar hartfalen gehad en blijft op MOUD.